Eminentiafrakturer

En eminentiafraktur tilsvarer en benet avulsjon av ACL. Sener og bånd er generelt sterkere enn ben i vekstsonene hos barn i vekst.

Hyppigst forekommende i alderen 7-14 år, men kan også i sjeldne tilfeller forekomme hos voksne.

Eminentiafrakturer har som regel samme traumemekanisme som fremre korsbåndsskader og kan derfor også ha tilsvarende sekundære skader som menisklesjoner, meniskokapsulære skader eller skade på andre ligamenter. Det vanligste er isolert eminentiafraktur med eventuell inneklemming av mediale menisks forhorn i frakturspalten fortil. Dernest kan man hos 20-40% forvente menisklesjon med longitudinell skade i bakre laterale menisk som hyppigst. Øvrige sekundære skader er sjeldnere.

Smerter, hevelse (blod i leddet), mange har vansker med å strekke ut kneet.

Anamnese med tanke på skademekanisme, aktivitet og tidspunkt. Utbredt klinisk testing er vanskelig å gjennomføre og bør begrenses til røntgen har avklart om fraktur foreligger.

Bildediagnostikk:

Røntgen front og side.

11 år gammel gutt med eminentiafraktur grad 4 etter Meyers- McKeevers.

Dersom røntgen viser eminentiafraktur med dislokasjon kan det være tilstrekkelig for å stille operasjonsindikasjon.

Dersom utbredelse av frakturen/størrelse på frakturfragmenter er usikker eller om andre skader ikke kan utelukkes kan supplement med MR og eventuelt CT være indisert i enkelte tilfeller. Avulsjoner uten stor benet bit kan forekomme. Disse kan være vanskelig å bedømme i forhold til valg av behandlingsmetode med kun røntgen.

Skadene klassifiseres etter Meyers-McKeever:

1: Udislosert

2: Elevert fremre del med bevart hengsel

3: Helt avløsnet fragment (Ofte blir type 3 delt i a) og b) hvor sistnevnte er feilrotert)

4: Kommunisjon i avløsnet fragment

Gips: 

Kan være aktuelt ved udisloserte eller lite disloserte (og således antatt stabile) frakturer. I noen land er det vanlig å gjøre artrocentese, deretter reponering og gipsing. Vi finner dette risikabelt og anbefaler i tilfeller der reponering anses som tjenelig å heller vurdere artroskopisk reponering og fiksering. Fordelene med tidlig mobilisering oppveier risiko ved inngrep sammenliknet med ulempene med gipsing (stivhet og atrofi).

Ortose (uten operasjon):

Kan ved helt stabil fraktur eller som konservativ behandling være et alternativ til gips. Generelt anbefales da låst ortose i strak stilling de første behandlingsuker og avhengig av frakturens natur og alder hos pasienten kan gradvis åpning av ortosen tillates. Ortose stiller høye krav til pasient compliance sammenliknet med gips, men kan også forhindre stivhet og bedre tidlig funksjonelt resultat.

Spesialortose kan være aktuelt ved helt eller tilnærmet udisloserte benede PCL-avulsjoner (ikke egentlig eminentia fraktur). Se behandling av PCL skader.

Kirurgi:

Kirurgi velges ved type 3 og 4 frakturer, men også dersom det ved type 2 fraktur anses som mistenkelig med inneklemming av fremre meniskhorn eller det intermeniskeale ligament, eller dersom det foreligger betydelig mistanke om annen meniskskade. MR kan være fornuftig dersom man er i tvil om operasjonsindikasjon.

Dislokasjon på røntgen taler for indikasjon for fiksasjon innen 1 uke.

Åpen eller artroskopisk prosedyre med suturer via borekanaler, fiksasjon med skruer eller resorberbare pinner er vanlige og antakelig jevnbyrdige alternativer. Ingen studier har klart å finne stor forskjell, men utviklingen av velegnet utstyr for artroskopiske teknikker taler for at man bør velge en mini-invasiv metode som gir tilstrekkelig anatomisk fiksasjon til å tillate tidlig gjenvinning av ROM og funksjon og som ikke krever ytterligere inngrep med fjerning av fiksasjonsmaterialer.

Artroskopisk behandling tillater samtidig behandling av menisk- eller andre sekundære skader og er således fordelaktig. Man bør kunne flere fiksasjonsteknikker da kommunisjon og frakturutbredelse spiller inn for hvilken teknikk som er best egnet i hvert tilfelle.

Skruefiksasjon kan gi vekstforstyrrelse ved krysning av fysen. Skruer kan føre til behov for fjerning av osteosyntesemateriale. Hos utvokste pasienter og avhengig av skadetype kan for eksempel HCS-skruer eller liknende benyttes.

Teknikk på HUS:

Vår metode er hovedsakelig artroskopisk debridement i fraktursengen, reposisjon og fiksasjon med enten Smartnails (typisk ved 2-fragmentsfrakturer) eller suturer via borekanaler plassert med ACLr-guide til tibiakanalplassering. Av og til kan kombinasjon av teknikker være nødvendig og valg av suturtype avhenger av alder og skadetype.

Pasientene opereres i ryggleie med sidestøtte og fotstøtte for å kunne ha kneet i ca 90 grader fleksjon. Standard 4,5 mm optikk benyttes uavhengig av alder. Vanligvis er en skånsom shaver (for eksempel ”Torpedo”) tilstrekkelig. Man starter med evakuering av hematom fra leddet for å få gode siktforhold. Man gjør så en standard diagnostisk vurdering av alle leddkompartement. Eventuelle meniskskader adresseres og behandles. Deretter renses det opp i frakturen, bløtdeler fjernes fra frakturspalten. Det intermeniskeale ligamentet vernes og holdes fram, for eksempel med krok. Fragmentet reponeres så anatomisk som mulig og kan fikseres midlertidig med 1-2 pinner. Ofte kan fragmentet holdes på plass med hylsen til Smartnails dersom dette velges som fiksasjonsmetode, eventuelt kan en ACL tibia-guide gjøre samme nytten mens borekanaler etableres. Dersom borekanaler i tibia og suturer velges som metode må diameter på borekanal tilpasses valg av sutur. 1-2 suturer settes i distale del av ACL (over fragmentet) med suturinstrument (Suture-lasso, Spectrum, Skorpion, First-pass el) og trekkes ned i borekanaler med hentesutur (flere alternativer finnes). Ikke-absorberbar suturtape med 3,5 mm borekanal kan brukes hos større pasienter, mens hos ikke-utvokste yngre velges ofte PDS-suturer og smalere borekanal, for eksempel 2,4 mm.

Suturer kan knyttes på en knapp eller over en benbro på fremre medial tibiakant, eventuelt kan trådene fikseres i ben med et anker.

Ved 2-fragments frakturer vil som oftest 2-3 Smartnails sørge for god fiksasjon og være en enklere metode. Dette må evalueres peroperativt og det anbefales da å bruke en aksessorisk kanal og noe mer fleksjon for å oppnå riktig vinkling på fiksasjonspinnene.

Man bør etter fiksering (uavhengig av metode) evaluere skopisk med langsom ekstensjon av kneet om reposisjonen beholdes. Dette ettersom fiksering gjøres med fleksjon i kneet og ACL gir maksimalt drag på fragmentet i ekstensjon.

Etter både konservativ og operativ behandling er kontroll etter 6 uker med røntgen og klinisk kontroll av knestabilitet og ROM nødvendig.

I begge tilfeller vil videre opptrening fram til 12 uker med hjelp fra fysioterapeut være å anbefale. Fokus da på gjenvinning av ROM og funksjon i begge tilfeller av behandling. Dersom tilstanden er svært tilfredsstillende ved 6-ukers kontroll kan videre kontroller behovsprøves i hvert enkelt tilfelle, men ved manglende ROM eller mistanke om at vansker med å gjenvinne full funksjon foreligger anbefales klinisk 12-ukers kontroll. Røntgen er da kun nødvendig i tilfeller hvor mistanke om manglende tilheling foreligger.

Postoperativ kontroll etter fiksasjon med Smartnails

Etter kirurgi er etterbehandling avhengig av kvaliteten på fiksasjonen og pasientens compliance. Ofte vil en ortose være fornuftig, særlig hos yngre barn. Ved god fiksasjon kan 0-45 grader fleksjon i 2 uker, deretter 0-60 grader i 2 uker og til slutt 0-90 grader i 2 uker være fornuftig og vi praktiserer som regel kontroll hos en av våre fysioterapeuter både for justering av ortosen og for repetisjon av egentreningsøvelser etter 2 og 4 uker. Vi anbefaler som regel å gjøre øvelser uten ortosen på fra første dag og da tillates det også å ta ut full ekstensjonsevne (inkludert hyperekstensjon) for å oppnå kvadricepskontroll så snart som mulig. Vi anbefaler krykkeavlastning med belastning med benets vekt, tilstrebing av normalisert gangmønster og tillatelse til stående belastning så snart smerter og hevelse tillater det. Hensikten med krykker og ortose er å sikre at man unngår nye ukontrollerte drag i ACL mens frakturen gror, samtidig som man gjenvinner ROM og funksjon gradvis. Ortosen fungerer som et ”sikkerhetsbelte” og ikke som et eget behandlende instrument. Det er viktig å formidle dette til pasient og foreldre slik at de tør å ta ut bevegelse i kneet samtidig som de forstår restriksjoner for å sikre tilheling.

Prognosen er som regel god ved isolert eminentiafraktur som får tilhele i tilnærmet anatomisk posisjon. Omfanget av andre skader (menisk) påvirker prognosen noe, men ved god og tidlig reparasjon, funksjonstrening under tilheling og med påfølgende adekvat opptrening vil de fleste oppnå full ROM, normal stabilitet og full funksjon etter ca 12 uker.