HFOV: oscillator ventilasjon

HFOV er på intensiv HUS fortsatt et alternativ til vanlig respirator hos pasienter med alvorlig ARDS, og bør ha vært forsøkt før en vurderer ECMO (se ARDS algoritmen). Oscillatoren ventilerer og oksygenerer ved et konstant trykk slik at bl.a. en unngår alveolær "closing" i ende ekspiriet. Vi har tre SensorMedic 3100 B beregnet til bruk hos voksne. BUK har to 3100A som kan brukes til barn under 30 kg.

I motsetning til konvensjonell overtrykksventilasjon brukes ikke tidalvolum (TV) i vanlig forstand (6-8ml/kg), men små TV på 1-2 ml/kg gitt med høy frekvens (ofte flere hundre «svingninger» i minuttet). Slike små TV dannes av en membran hvor vi kan justere kraft («power»=ΔP) og frekvens (Hz= svingninger/sekund).

Disse svingninger skjer rundt et konstant luftveistrykk (mean airway pressure, Paw) som kan justeres.

Vi kan lese av det ΔP som maskinen gir, men dette er ikke det trykket som når alveolene. 85-95% av trykket tapes innen oscilleringen når distale luftveier.

HFOV skal vurderes tidlig i behandling av ALI/ARDS. Følgende indikasjoner kan være til hjelp:

• vedvarende P_aO₂/ F_iO₂ < 13,3 kPa til tross for optimal konvensjonell respiratorbehandling (se ARDS algoritmen)
• ingen eller kun kortvarig effekt av bukleie
• utvikling av barotraume under konvensjonell overtrykksventilasjon
• bronkopleural fistel

Se forøvrig algoritme for behandling av ARDS

SensorMedic 3100 B skal som hovedregel stå klar til bruk med slangesett og fukter tilkoplet. Før start må fuktingen aktiveres ved at en henger opp en pose sterilt vann. I fuktkammeret er en flottør som sørger for jevn væsketilførsel til fordamperen. Ekstra slangesett (lange) og fuktekammer finnes lagret på intensiv.

Før tilkopling til pasient må maskinen startes og startinnstillinger må utføres «in vitro». Plasser maskinen ved siden av sengen slik at det blir enkelt å kople om fra konvensjonell respirator til SensorMedics 3100 B.

Følgende er vanlige startinnstillinger hos voksne og større barn: Middel luftveistrykk (P_aw). Dette settes 10-30% over platåtrykket som er registrert under konvensjonell respiratorbehandling. Eks. Hvis pasienten ventileres med BiPAP 35/8 settes Paw 40-45. Det er Paw sammen med FiO2 som hovedsakelig påvirker oksygenering.

F_iO₂ settes i utgangspunktet 10% høyere enn den ved konvensjonell respiratorbehandling.

ΔP (=amplituden) settes ofte til 65 - 70 initialt. Det er ΔP og frekvensen som vesentlig bestemmer CO₂ eliminering hos pasienten

Frekvens: 5 Hz (300/min)

Inspiratorisk tid: 35%

Bias flow. Settes til 40 l/min. Dette er det konstante flow av oksygen/luft som bygger opp Paw og som konstant fjerner CO₂ ved Y-stykket. F_iO₂ regulerer oksygenkonsentrasjon i biasflow.

Følg kontinuerlig S_pO₂ og ta arteriell blodgass etter 10, 30 og 60 minutter (eller oftere om behov). Det skal også tas et rtg. thoraks for å kontrollere at lungevolumet er tilfredstillende (lungene skal være inflatert slik at det 9. bakre ribben skal synes på oversikt thoraks).

På pasienten skal oscilleringene kunne kjennes helt ned i lysken.

1. Pasienten er dårlig oksygenert: Juster opp P_aw og/eller F_iO₂
2. Pasienten har for høy PCO₂. Sug tuben ren for sekret. Øk DP. Senk frekvensen ned mot 3 Hz (senk 0,5 -1 Hz om gangen). Som en tredje opsjon kan inspirasjonstiden økes til 50% . Er ikke dette nok, kan en skifte til endotrachealtube med større diameter, eller en kan i kortere perioder ventilere med deflatert tubecuff. NB! tuben har en lei tendens til å gro igjen, har skjedd ila de første 24 timer!!

Ved FiO2 > 0,6 prioriteres reduksjon av F_iO₂, deretter gradvis (langsom) reduksjon i P_aw. DP reduseres også gradvis ned mot 30 cmH₂O. Når F_iO₂ < 0,5 og P_aw < 15 gir akseptable blodgasser, kan pasienten vanligvis gå over til konvensjonell respirator, fortrinnsvis med assistert spontanventilasjon.

Gjengroing av endotrakealtube. Siden TV er små er det ikke uvanlig at sekret i økende grad retineres. God sugeteknikk (bruk «lukket» teknikk som ikke reduserer Paw) og høy beredskap for tubeskifte er viktig! Hos barn hvor ET har mindre diameter bør det overveies å skifte tube regelmessig, eks. hver 48 time.