Organdonasjon fra død donor

Alle pasienter med påvist cerebral skade og truende eller opphørt sirkulasjon til hjernen er potensielle organdonorer. Når videre livreddende behandling anses som formålsløst, og det er svært sannsynlig at pasienten vil dø innen kort tid, er behandlende leger lovpålagt å vurdere om pasienten er aktuell som donor (6).

Kun død pasient med opphørt sirkulasjon til hjernen kan donere organ videre. Både klinisk dødsdiagnostikk og billedmessig fremvisning av opphørt sirkulasjon er et juridisk krav for å stille diagnose død når vedkommende har respirasjon og sirkulasjon kunstig opprettholdt som ved respiratorbehandling.

Se egen nasjonal veileder og protokoll for organdonasjon.

Organisering av transplantasjonsvirksomhet styres av Rikshospitalet. De sender ut eget team som tar ut organer. Organuttak kan kun foregå på godkjent donorsykehus. I Nord-Norge er følgende sykehus donorsykehus:

• Universitetssykehuset Nord-Norge Tromsø
• Universitetssykehuset Nord- Norge Harstad
• Universitetssykehuset Nord-Norge Narvik
• Nordlandssykehuset Bodø.

Når en pasient vurderes som mulig donorkandidat

Ta tidlig kontakt med Rikshospitalet på telefon 23 07 00 00 og be om å få snakke med transplantasjonskoordinator. Koordinator vurderer om pasienten er aktuell som donor.

Ved første kontakt ønsker transplantasjonskoordinator informasjon om:

• Høyde, vekt, thoraxomkrets, blodtype, innleggelsesårsak.

Aktuelle pasientgrupper

• Hodeskader
• SAB, annen intrakraniell blødning
• Anoksisk hjerneskade

Hepatitt B og C positive pasienter kan være aktuelle som donores til andre hepatitt positive mottakere.

Absolutte kontraindikasjoner er pasienter med ekstracerebral cancer, positiv HIV test og sprøytenarkomani. Ring uansett transplantasjonskoordinator for diskusjon.

Forutsetninger for å vurdere donasjon

Pasienten må ha erkjent intrakraniell prosess som forklarer de kliniske tegn på alvorlig intracerebral skade. Denne må være godt dokumentert (sykehistorie, klinikk og CT/MR funn).

Pasienten skal behandles maksimalt i h.h.t. prosedyre for nevrointensiv behandling (se denne) med tanke på å reversere disse prosessene.

Å behandle pasienten aktivt ved truende hjernetamponade reduserer hjerneskaden hos de overlevende, og gir behandler tid til å sikre korrekt diagnostikk. Hvis det ikke finnes mer behandling å tilby og prognosen er negativ med tanke på cerebral blodtilførsel, kan man vurdere den aktuelle pasient som mulig donor. I denne fasen er det viktig med god kommunikasjon mellom moderavdeling og intensivlege, samt god informasjon til pårørende.

Tiltak før tamponade

Dersom forutsetninger nevnt over er til stede, kan følgende tiltak iverksettes før de pårørende trekkes inn i problemstillingen donasjon:

• Anestesilege kontakter transplantasjonskoordinator på Rikshospitalet tlf 23 07 00 00. Skjema «Opplysninger ved melding av potensiell donor» (Protokoll for organdonasjon) brukes som veiledning for anestesilege i samtale.
• La alltid transplantasjonsteamet avgjøre om donasjon er aktuelt.
• Hvis pasienten er aktuell som potensiell donor, sendes blodprøver til Rikshospitalet; 6 glass med fullblod, 2 med ACD blod (voksne). Klinisk kjemisk avdeling har ansvar for prøvetaking og forsendelse. Prøvene bør sendes i god tid før diagnostiske prosedyrer gjennomføres og før man har snakket med pårørende om organdonasjon Dette for å unngå unødige forsinkelser dersom donasjon blir aktuelt.
• Hos barn kan, etter avtale med transplantasjonskoordinator, antall glass reduseres til 2–3 glass ACD blod og 1 glass fullblod.
• Rekvisisjon «IMMI seksjon for transplantasjonsimmunologi» vedlegges blodprøvene. Denne ligger i permen «Organdonasjon-remisser». Blodprøvene og rekvisisjonen merkes med initialer, personnummer og kjønn. Sett kryss ved nekrodonorutredning.
• Urinprøve tas til stix og urinmikroskopi, kontakt vakthavende nyrelege som mikroskoperer urin.
• Stans kontinuerlig sedasjon/analgetika dersom det er enighet om at videre aktiv behandling ikke er indisert. Medikamenter gis kun som bolus på indikasjon.

Forutsetning for klinisk diagnostikk av opphørt sirkulasjon til hjernen (når åndedrett og hjerteaktivitet opprettholdes kunstig)

• Utelukke: Hypotermi (pasienten skal være > 35 grader), intoksikasjon eller nylig resuscitering de siste 24 timer.
• Ingen sedasjon. Ved usikkerhet om fortsatt påvirkning av sedativa eller analgetika kan opioider og benzodiazepiner reverseres.

Kliniske kriterier for diagnosen opphørt sirkulasjon til hjernen (når åndedrett og hjerteaktivitet opprettholdes kunstig)

• Erkjent intrakraniell sykdomsprosess.
• Total bevisstløshet.
• Opphør av alle hjernenervereflekser: Test cornearefleks, pupillereaksjon på lys og smerte, Dolls Eye test, Kalorisk vestibularis test.
• Opphør av egenrespirasjon: Apnetest.

Dette skal dokumenteres i journal av intensivlege eller lege moderavdeling, og i skjema:

«Dokumentasjon ved organdonasjon (ICD Z52.9) når dødsdiagnose stilles på grunnlag av total ødeleggelse av hjernen mens åndedrett og hjertefunksjon opprettholdes kunstig»

Skjema finnes her: http://www.norod.no/wp-content/uploads/2017/01/Vedlegg-2-Dokumentasjon-ved-organdonasjon.pdf eller hentes i papirform fra en av donorpermene v/desken/i legeburet på A3. Dette skjemaet brukes som «Spesiell legeerklæring» (jfr forskrift om dødsdefinisjon §5) dersom donasjon blir gjennomført. Det skal, når fullstendig utfylt, følge donoren til operasjonsstuen og scannes inn i donors journal.

Slik gjennomføres klinisk dødsdiagnostikk

Bevisstløshet

• Test reaksjon på tiltale og fysisk stimulering.
• Smertestimuli gjøres ved press av knyttneve mot sternum, press en penn horisontalt over neglseng, grip hardt med fingre mot mastoideus Og press mot trigemius området i ansiktet, dvs over og under orbita området.

Hjernenervefunksjon

• Cornearefleks tilstede?
• Pupillereaksjon på lys og smerte?
• «Dolls-Eye fenomen»:

Øynene holdes åpne samtidig som pasientens hode dreies fra side til side. Dersom bulbus oculi forblir i samme posisjon, er testen positiv

• Kalorisk vestibularis test:
  • Iskaldt vann ( temp :4 grader) sprøytes inn i ytre øregang. Bruk en full 50 ml sprøyte med kateterspiss. Hodet dreies fra side til side. Dersom det ikke oppstår øyebevegelse (nystagmus eller dreining av øyene) i løpet av 2 minutter, er denne testen positiv, dvs forenlig med opphørt hjernestammefunksjon. Testen gjøres på begge sider.

Apnetest

• Tester om respirasjonssenter i hjernestammen fungerer.
• Preoksygener: Sett Fi02: 1,0 og normoventiler i 15 min, ta deretter blodgass. PaC02 skal være 4,6–6 kPa før pasienten kobles fra respirator.
• Koble pasienten fra respirator og tilfør oksygen 6 l/min via et sugekateter ned i trakealtube. Vær påpasselig med at der er god passasje av luft inn og ut av tube ved siden av sugekateter. Testen varer i 10 min. Observer nøye om der er thoraxhevelse eller difragmabevegelse. Pasienten overvåkes med pulsoksymeter og EKG. Avbryt dersom pasienten blir ustabil sirkulatorisk. Enkelte pasienter kan bli svært ustabile ved denne undersøkelsen.
• Testen er positiv hvis det ikke observeres tegn til pustebevegelser i løpet av 10 min.
• Ta blodgass ved avsluttet test. Den skal dokumentere PaC02 økning > 50 % av utgangsverdi for at testen skal være gyldig.
• Pasienten kobles til respirator igjen etter 10 min.
• Lungerekreuttering skal i de fleste tilfeller gjennomføres etter apnetest.

Positive tester er tegn på opphørt hjerne- og hjernestammefunksjon; Pasienten er død.

Er funnene ved den kliniske undersøkelsen usikre, må man gjenta undersøkelsene, for eksempel etter et par timer. Dersom det er klinisk opphørt hjerne- og hjernestammefunksjon, går man videre med informasjon til pårørende om at pasienten er død.

Informasjon til pårørende

• Erfaren anestesilege og/eller nevrokirurg/nevrolog bør stå for informasjon og kommunikasjon med pårørende. Erfaring fra donorforløp er sentralt.
• Ansvarlig sykepleier skal være med ved samtaler. Kontinuitet og tillit i kontakten med pårørende er svært viktig.
• Det anbefales en trinnvis tilnærming i kommunikasjon med pårørende jmf de 4 faser (Protokoll for organdonasjon). Pårørende må få tid til å ta inn over seg og bearbeide informasjon.
• Det anbefales at man venter med spørsmål om organdonasjon til kliniske undersøkelser har vist at pasienten er død
• I visse situasjoner kan det være aktuelt å komme inn på temaet organdonasjon før pasienten er død. Dette kan vurderes individuelt.
• Pårørende skal svare på hva de tror avdødes vilje og holdning til organdonasjon var; Om den avdøde ville ha motsatt seg å gi organ videre. I følge lovverket har familien ingen plikt til å gi tillatelse, men en rettighet til å si nei.
• Pårørende skal informeres om sin reservasjonsrett mot forskning. Dette gjelder materiale til biobank og øycelletransplantasjon fra pancreas.
• Nærmeste pårørende er etter Lov om pasientrettigheter den som pasienten oppgir som pårørende og nærmeste pårørende. Dersom pasienten er ute av stand til å oppgi pårørende, skal nærmeste pårørende være den som i størst grad har varig og løpende kontakt med pasienten. Det tas likevel utgangspunkt i følgende rekkefølge:

Ektefelle, registrert partner, personer som lever i samboerskap med pasienten, myndige barn, foreldre, myndige søsken, besteforeldre, andre nære familiemedlemmer, verge eller hjelpeverge.

Vi endrer behandlingsmål til organpreservasjon. Se Protokoll for organdonasjon for detaljer. Der Transkraniell doppler er tilgjengelig modalitet, utføres dette først. Dette for å unngå CT angiografi og medfølgende intensivtransport før intracraniell sirkulasjon er fullstendig opphørt.

Transkraniell doppler (TCD)

Aktuelt v/klinisk diagnose på opphørt sirkulasjon til hjernen. Undersøkelsen utføres av nevrokirurg eller nevrolog og skal dokumenteres i pasientjournal. Dersom TCD ikke viser full reverberende flow, bør man avvente cererbal CT angiografi, da man mest sannsynlig ennå vil se noe kontrastfylning i cererebrale kar.

Dersom klinisk undersøkelse og ev. Transkraniell doppler viser opphørt sirkulasjon til hjernen, gjennomføres:

Cerebral CT angiografi/konvensjonell cerebral angiografi

Konvensjonell cerebral angiografi eller cerebral CT angiografi som viser opphørt sirkulasjon til hjernen er et juridisk krav for å gjennomføre organdonasjon fra død giver. Både selektiv arkografi og CT angiografi kan objektivt bekrefte opphørt sirkulasjon, i Helse Nord er cerebral CT angiografi metoden som brukes mest. Merk at det må komme klart fram i henvisningen at det dreier seg om potensiell donor. Røntgensvaret må ikke bare være beskrevet, men dokumentert endelig utført og kontrasignert av radiologisk overlege før en kan gå videre i prosessen.

Intensivlege holder transplantasjonskoordinator løpende informert om tidspunkt for CT angiografi og resultat. Fra det er objektivt bekreftet opphørt sirkulasjon (kontrasignert), styrer Rikshospitalet videre tidsplan og informerer om forventet ankomst av transplantasjonsteamet.

Bør kunstig opprettholdelse av organer avvikles. Det er ikke nødvendig med arkografi/angiografi da dødsdiagnose allerede er stillet klinisk.

Pårørende skal få anledning til å ta avskjed med den avdøde. Dette planlegges sammen med familien og deres ønsker bør i størst mulig grad imøtekommes, innenfor et realistisk tidsperspektiv. Det anbefales at pårørende ser avdøde også etter evt. organuttak, når døden er mer konkret.

Koordinator på operasjonsstuene og koordinator for anestesi kontaktes av ansvarlig intensivlege etter at donasjon er klarert (må koordineres med annen virksomhet på operasjonsstuene).

Det skal informeres kort om sykehistorie og tider for ankomst av transplantasjonsteamet. Intensivlege skriver operasjonsmelding som finnes i DIPS.

Dette må gjøres i god tid før donor tas inn på operasjonsstuen og donor tas ned til operasjonsstue for forberedelse rundt 1,5 time før planlagt ankomst transplantasjonsteam.

Oppskrift for utfylling av operasjonsmelding

1. Gå inn i DIPS på aktuell pasient.
2. Trykk på «Rutine»
3. Trykk deretter på «Henvisning»
4. Trykk på «Bestill operasjon på eksisterende kontakt»
5. Trykk på «Generell melding» og deretter «Velg»
6. Du er nå i skjermbildet for å registrere operasjon.
7. I feltet «Opr», søk i kikkert, eller trykk på nedoverpila helt til høyre i det gule feltet.
8. Velg «ANE Donor»
9. Fyll nå inn relevante opplysninger som det bes om i skjema.
10. Under «beskrivelse og pasientinformasjon»: Skriv «OK» og dine initialer i merknadsfeltet.
11. Gjør det sammen under rubrikken «planlagt anestesi» i felt 3.
12. Under rubrikken «behandlingssted», velger du: «Tromsø».
13. Nederst i operasjonsmeldingen, under rubrikken «ønske om tidspunkt», skriver du ønsket inndato og inn-klokkeslett.
14. Trykk på knappen «gi tid»: og deretter på knappen «lagre», lengst ned i skjemaet
15. Operasjonsmeldingen vil nå være sendt til: «Venter i dag» og vil være synlig for de som koordinerer på operasjon.
16. Husk å kontakte sykepleier på operasjon og anestesi, tlf 28474

Dødsattest

Både vanlig elektronisk dødsattest og «Skjema for dokumentasjon ved organdonasjon når dødsdiagnose stilles på grunnlag av total ødeleggelse av hjernen mens åndedrett og hjertefunksjon opprettholdes kunstig» skal utfylles og signeres (se over for lenke til skjema).

Skjema skal fylles ut og underskrives av to leger, hvorav den ene må være den som har undersøkt pasienten klinisk med hjernestammereflekser. En av legene må være ferdig utdannet spesialist og utdannet innen relevant fagfelt for problemstillingen. Det er da typisk anestesilege, intensivlege, nevrokirurg, nevrolog. Dødstidspunktet er formelt det tidspunktet da diagnosen total ødeleggelse av hjernen blir stillet. Ved donasjon vil tidspunkt for arkografi/angiografi være dødstidspunktet.

Både dødsattest og skjema tas med inn på operasjonsstuen.

Ved ulykke eller mistenkelig dødsfall

Skal vakthavende jurist ved politikammeret kontaktes før organuttak. Politi uttaler seg da om de ønsker rettsmedisiner tilstede ved organuttak. Husk at når dere informerer politi, går ofte informasjonen direkte ut i mediene også. Derfor tilstreber vi at pårørende skal være informert om dødsdiagnose på pasienten før politiet kontaktes.

All informasjon som gis til informasjonsrådgiver UNN

Er å betrakte som direkte kontakt med media. Når vi har en mulig organgiver innlagt på intensiv, gir vi ut informasjon når vi blir bedt om det. Vi tar ikke selv aktiv kontakt med informasjonsrådgiver. Informasjon bør gis ut med følgende tekst:

• Mulig donorpasient der arkografi/angiografi ennå ikke er gjort:
  • Pasienten er kritisk syk.
• Donorpasient der arkografi/angiografi er gjort og det er påvist opphørt sirkulasjon til hjernen:
  • Pasienten er død.
• NB! Dette budskapet gis kun når pårørende allerede er tydelig informert om at pasienten er død.

Donoransvarlig overlege er Marie Figenschou, 77 62 61 93

Intensivsykepleier Viveka Ribbing 77 65 53 41 eller 993 65 211 kan kontaktes ved behov.