Når første behandlingsforsøk mislykkes

Arbeidsgruppens anbefaling:

• Etter to mislykkede monoterapiforsøk foreslår vi å forsøke kombinasjonsterapi, ev. vurdere epilepsikiurgi dersom pasienten har en fokal epilepsi
• Preparatvalgene blir som ellers bestemt av anfalls- og epilepsitype
• Vi foreslår at man ved kombinasjonsterapi, sammen med pasient og pårørende, søker å finne den best mulige balanse mellom effekt og bivirkninger, dvs. den kombinasjonen som gir den beste livskvaliteten

Anbefaling: Våre forslag.

Dokumentasjon: Lav kvalitet. Klinisk erfaring.

Om det ikke oppnås anfallsfrihet med det første forsøkte legemidlet i optimale doser, eller det opptrer sjenerende bivirkninger, anbefaler vi å forsøke et antiepileptikum nummer to – også som monoterapi. Dette legemidlet velges ut fra de samme kriterier som det først valgte preparatet. Legemiddel nummer to legges til det første i langsomt opptrappende doser. Dersom pasienten nå blir anfallsfri, trappes det første legemidlet langsomt ned til seponering – etter en periode med duoterapi. Hvis pasienten får tilbake anfall under nedtrappingen eller etter seponeringen, forsøkes en kombinasjon av de to legemidlene.

Kombinasjonsbehandling

Det er ikke entydig vist at kombinasjonsbehandling er bedre enn monoterapi123. Ved valg av kombinasjonsbehandling har man teoretisk antatt at det er gunstig å kombinere to legemidler med forskjellige virkningsmekanismer, såkalt rasjonell polyterapi4. Noen har eksempelvis hevdet at det er gunstig å kombinere et natriumblokkerende legemiddel med et GABAergt legemiddel. Foreløpig er det imidlertid liten evidens for at enkelte kombinasjoner er gunstigere enn andre. Det er dog visse holdepunkter for at følgende kombinasjoner kan ha en synergistisk effekt:56

• Valproat og lamotrigin (fokale og generalisert anfall)
• Topiramat og lamotrigin (fokale og generalisert anfall)
• Valproat og karbamazepin (fokale anfall med svekket bevissthet)
• Valproat og etosuksimid (absenser)

Det er ingen evidens for at det er nyttig å bruke en kombinasjon av mer enn tre antiepileptika samtidig. Da vil som oftest ”the drug burden” veie tyngre enn fordelene5.