Barn på intensiv

Vi møter barn på intensiv i to ulike sammenhenger; som pasienter og som pårørende. Avdelingen må ha ha opplegg som er tilpasset barns behov.

Vi deler vanligvis ansvaret for kritisk syke barn med Barneklinikken. Spesielle pasientgrupper hører imidlertid til andre avdelinger. Når det gjelder nyfødte (inklusive premature) tar Barneklinikken seg av all intensivbehandling, også respiratorbehandling, med unntak av barn med RS virus infeksjoner hvor vi overtar for å redusere faren for nosokmial smitte av RS virus!

Større barn (over kuvøsestørrelse) som trenger intensivbehandling behandles på intensivseksjonen. Behandlingen skjer i nært samarbeid med leger fra Barneklinikken, blant annet ved felles visitt 1-2 ganger daglig. Det er vanligvis bakvakt på Barneklinikken som på vakttid har dette ansvaret (calling 9-5204).

Bakvakt (intensiv og/eller hjerte) skal alltid varsles når dårlige barn er underveis, og skal som hovedregel være tilstede når barnet ankommer intensiv.

Sykdomspanorama. Akutte infeksjoner (sepsis, meningitt, pneumoni, bronkiolitt), status epileptikus, medfødte stoffskiftesykdommer akutt hjertesvikt og akutt dialysetrengende nyresvikt er blant det som hyppigst behandles. I tillegg kommer traumatologien (som vanligvis hører til en av de kirurgiske spesialiteter).

Det er vanligvis svikt i vitale funksjoner som respirasjon, sirkulasjon og CNS som bringer barna til intensiv. Stabilisering og behandling av slik organsvikt har derfor høy prioritet.

Som regel kommer barnet til intensiv med perifer venflon(er). Det er viktig tidlig å sikre sentralvenøs tilgang, bruk ultralyd til å lokalisere vener og arterier før punksjon! Vanligvis legges sentralt venekateter fra v. femoralis (Arrow tre-løp kateter). For barn under 15 kg (2 år) passer spesielle barnekatetre best, for større barn er det ofte mulig å legge inn voksenkateter fra v. femoralis. Arterietilgang velges også enklest fra lysken (a femoralis). Bruk et enkelt løpet polyuretankateter (SVK) til dette (ikke vanlige arteriekanyler). Vaskulær tilgang på barn med etablert sirkulasjonssvikt kan være meget krevende, og bakvakt skal alltid være tilstede under prosedyren!

Hvis metoden beherskes kan både v. jugularis interna og v. subklavia være alternative tilganger (i denne rekkefølgen).

Oftest kan vanlige retningslinjer mtp intubering og IPPV for voksne også brukes hos barn. Barn kompenserer hypoxi meget godt til et visst punkt, så går det raskt «utfor». De kan ha en uttalt hypoksisk hyperventilering, og lenge opprettholde en tilnærmet normal P_aO₂. PCO₂ verdier < 2kPa kan sees, og er en tydelig indikator på sviktende oksygenering og/eller metabolsk acidose. Når barnet blir trett inntrer respiratorisk acidose raskt og pH kan falle dramatisk. Barnet bør være intubert før dette skjer!

Vanligvis intuberes barn oro-trakealt, med mulig bytte til nasotrakeal tube når situasjonen tillater det (husk aspirering fra ventrikkel mellom tubebytte). For barn < 7 år velges vanligvis tube uten cuff. Det kan være nødvendig å bytte tube om lekkasjen er høy (>25% av inspirert minuttvolum). En bruker trykkstyrt ventilasjon med initiale tidalvolum på 8 ml/kg og frekvens 20-40/min. Dräger Evita XL har egen barneinstilling som muliggjør tidalvolum ned til 40 ml. 

Ved sirkulasjonssvikt gis volum i form av krystalloider og kolloider. BT, puls, timediurese ( ≥1 ml/kg/time) og perifer hudtemperatur forteller mye om hydrering, og brukes for å styre terapien.

Vedlikeholdsvæske. En god «oppskrift» er 1000 ml glukose (50mg/ml) tilsatt 30 mmol NaCl, 20 mmol KCl og 10 mmol KH₂PO₄. Dekkes væskebehovet med denne gis samtidig nok glukose, natrium, kalium og fosfat (se tabellen).

Start enteral ernæring (ev. morsmelk) så snart pasienten kommer til intensiv, og når dette trygt kan gjøres uten fare for aspirasjon.

Sedering og analgesi. Standard er bruk av midazolam og alfentanil (morfin). I spesielle tilfelle kan tillegg av muskelrelaksantia være nødvendig. Langvarid sedasjon er en utfordring, ikke minst pga rask utvikling av tachfylaksi.

Barn har krav på en av foreldrenes tilstedeværelse i avdelingen. På intensiv gis som regel mulighet for at begge foreldre i perioder kan overnatte, da ofte på ledig «enerom».

Husk samtale med foreldre snarest mulig. Etter en kort presentasjon og informasjon tas foreldre med inn på rommet hvor videre forklaring gies (ikke minst om teknisk apparatur). Vær alltid åpen og ærlig, innrøm gjerne usikkerhet forbundet med diagnose og prognose. Slik informasjon kan som regel gis uten at det skaper angst og usikkerhet.

Barn bør fritt få komme på besøk til nære slektninger når disse er kritisk syke/døende. Et nært samarbeide med foreldre er da viktig. Barn gjør seg likevel fantasier og tanker om forholdene på intensiv som ofte overgår virkeligheten. Det kan være godt for deres eget sorgarbeide at de får oppleve dette på egenhånd. Forholdene skal tilrettelegges i avdelingen slik at barn som pårørende kan trives (leker, tegnesaker, ev. skolegang mm).