Leversvikt, akutt

Definisjon

En potensiell reversibel alvorlig leverskade hos en person uten tidligere leversykdom, der encefalopati opptrer innen åtte uker etter symptomstart.

Akutt leversvikt har en insidens på < 10/million/år og opptrer med leverdysfunksjon av ulik grad, inkludert icterus, hypoglykemi, encefalopati, laktacidose, koagulopati, vasoplegi og multiorgansvikt med opp til 50 % dødelighet. Akutt leversvikt opptrer ofte i kombinasjon med svikt i andre organsystemer eller som akutt på kronisk leversvikt, og portal hypertensjon kan oppstå.

Intensivbehandling av akutt leversvikt har svak evidens, og på Haukeland har vi blitt enige om en utrednings- og behandlingsstrategi som ligger i elektronisk kvalitetshåndbok.

EK leversvikt (kun åpen for Helse-Bergen)

Denne metoden er en kortversjon.

Årsak

Heme fra hemoglobin og myoglobin brytes ned til ukonjugert bilirubin som bindes til albumin og fraktes til lever via vena porta. I hepatocyttene konjugeres bilirubin og skilles ut i gallen. Ca 85% av bilirubin i blod er ukonjugert. Forhøyet ukonjugert bilirubin tyder på økt produksjon (ekstravasering, hemolyse) eller manglende opptak og konjugering i lever, og forhøyet konjugert bilirubin tyder på biliær obstruksjon eller affisert produksjon og eliminering av galle som oppstår ved en rekke ulike leversykdommer og skader.

Behandling

Behandle bakenforliggende årsak

• Galledrenasje
• Seponering eller dosekorrigering av medikamenter
• Spesifikk behandling av ulike leversykdommer

Fjerning av bilirubin fra blodet

• Plasmaferese
• Fototerapi eller blodutskifting hos nyfødte utføres på barne- og ungdomsklinikken
• Albumindialyse (MARS) er på vei ut som behandling og utføres ikke på intensivavdelingen på HUS.

Årsak

40% av pasienter med akutt leversvikt får hypoglykemi. Glykogen er kroppens karbohydratreserve. Ca 100g lagres i lever og 200-400g i muskler hos en voksen person. Ved leversvikt kan glykogenlageret tømmes. Glukoneogenesen kan være hemmet ved leversvikt. I tillegg vil alkoholinntak hemme glukoneogenesen, og effekten kan vedvare i noe tid etter at etanol er metabolisert.

Behandling

Måle blodsukker ofte og unngå stopp i karbohydrattilførselen. Glukoseinfusjon er ofte nødvendig i tillegg til enteral ernæring.

Ved hypoglykemi gis glukose 0,2g/kg (2ml glukose 10%/kg) iv og videre 0,4g/kg/time, gjerne som glukose 20%. Tilpass infusjonen slik at blodsukkeret holder seg på et relativt høyt nivå, (8-10mmol/l).

Årsak

Ammoniakk

Produseres av enterocytter og colonbakterier og entrer sirkulasjonen via vena porta.

Øker etter innsetting av TIPS (transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt), ved enteral ernæring og ved iv tilførsel av aminosyrer.

Har en benzodiasepinlignende GABA-effekt og påvirket nevrotransmisjonen.

Kan, sammen med vasodilatasjon, gi hjerneødem.

Behandling

Tiltak som kan redusere ammoniakk

• Laktulose 30ml x 3 (-6) po
  Spaltes av tarmbakterier og senker pH i tarm, slik at absorbsjon av ammoniakk reduseres.
  
  
• Rifaximin (Xifaxan) 550mg x 2 po
  Dreper ammoniakkproduserende tarmbakterier.
  
  
• Acetylcystein (Mucomyst) 150mg/kg iv første timen, så 12,5mg/kg/time iv i 4 timer,
  så 6,25mg/kg/time iv i 67 timer.
  Antioksydant med effekt på lever og hjerne.
  
  
• Tiamin 100mg iv eller Pabrinex 2 ampuller iv i 3 dager ved mistanke om alkoholisme eller underernæring
  Profylakse mot Wernicke-Korsakoff-syndrom
  
  

• Solvezink 45mg x 3 po
  Kan øke enzymaktiviteten slik at ammonium raskere omdannes til karbamid.
  
  
• Flumazenil
  Kan hemme GABA-systemet og har vist kortvarig effekt ved kronisk leversvikt.
  
  
• Unngå levertoksiske medikamenter og korrigere doser.
  
  
• Hemofiltrasjon
  Høyvolum hemofiltrasjon 40-90ml/kg kroppsvekt/time. Antikoagulasjon med heparin. Se EK CRRT (kun åpen for Helse-Bergen)

Profylakse

• Hypertont saltvann til s-Na 140-145
• Hevet hodeende
• Normoventilering

Ved forhøyet ICP

• Hypertont NaCl (ønsket Na 145-150) eller mannitol 20% 150ml bolus
• Hyperventilering til paCO2 3,8-4,5
• Unngå feber (kjøling)
• Thiopentalsedering
• Indometasin 25mg iv over 1 minutt (svak evidens)

Mange syre-baseforstyrrelser opptrer ved leversvikt som kronisk respiratorisk alkalose, hypoalbuminalkalose, hyperkloremisk acidose og aniongaps acidose. Ulike anioner fra sitronsyresyklus, bl.a. citrat, øker, og viktigst er laktat.

Årsak

Laktat metaboliseres i nyrer og lever.

Behandling

• Buffer
  Dosering av tribonat eller bikarbonat 0,5mmol/ml i ml: Ønsket heving av BE x kg kroppsvekt uten ødemer og ascites x 2/3.
• Høyvolum hemofiltrasjon (CVVH 40-60ml/kg med heparin som antikoagulasjon)
  Hemofiltrasjon har lav clearance for laktat, så buffer er nødvendig i tillegg, og laktacidose er ikke alene indikasjon for CVVH. Se EK CRRT (kun åpen for Helse-Bergen)

Årsak

Nedsatt produksjon av prokoagulantia og antikoagulantia kan føre til mangel på faktor II, V, VII, X, økt faktor VIII og lav antitrombin III. Forbrukskoagulopati kan gi trombocytopeni og hyperkoagulering med fare for blødning og trombedannelse. Kun 5% av pasienter med akutt leversvikt har blødningsproblematikk. Høy INR er en negativ prognostisk faktor men sier ingenting om blødningsfare. TEG gir best bilde av blødningsrisiko.

Behandling

• Koagulasjonsfaktorer/plasma kun ved blødning.
• TPK holdes over et adekvat spontanblødningsnivå (20) og høyere ved blødning (50).
• Konakion 10mg en gang.
• Pantoprazol (Somac) 20mg x 1 iv som profylakse mot stressulcus.
• Lavmolekylært heparin som tromboseprofylakse kan vanligvis gis. Indikasjon og dose vurderes individuelt.

Årsak

Økt mengde vasodilatatorer i blod (NO, glukagon, prostaglandiner mm)

Behandling

• Noradrenalin
• Vasopressin/terbutalin (glypressin)
• Dobutamin (ved samtidig hjertesvikt)

Se EK Portal hypertensjon (kun åpen for Helse-Bergen) og Ascites (Metodebok i akutt indremedisin (HUS))

Årsak

Portal hypertensjon kan ha prehepatisk (portvene- eller miltvenetrombose), hepatisk eller posthepatisk (Budd Chiari, hjerterelatert) årsak.

Klinisk manifestasjon kan være splenomegali, trombocytopeni, caput medusae, spider nevi, øsofagusvaricer, gastropati, ascites og spontan bakteriell peritonitt.

Pulmonal hypertensjon kan påvirke andre organer (nyrer, lunger, hjerte).

Behandling

Øsofagusvaricer

Profylakse

• Endoscopisk ligering av varicer
• Propranolol 10-60 mg x 3 po eller carvedilol 6,25-12,5mg x 2 po

I tillegg etter gjennomgått blødning

• Simvastatin 20mg x 1po i 2 uker og så 40mg x 1po
• Blødningsstent eller transjugular intrahepatisk portosystemisk shunt(TIPS)

Ved variceblødning

• Ceftriaxon eller ciprofloxacin i 7 dager.
• Unngå krystalloider da volumekspandering øker portatrykket.
• Terlipressin (Glypressin) 2mg x 6 iv inntil blødningen har vært under kontroll i 24 timer før nedtrapping til 1mg x 6 etter noen dager.
• Pantoprazol eller omeprazol 40mg x 2-3 iv (obs reduser dosen ved encefalopati)
• Endoskopi med ligering av varicer, sengstakensonde opp til 48 timer, transjugular intrahepatisk portosystemisk shunt(TIPS) eller kirurgi.

Ascites

Mål for behandlingen er å redusere ascitesproduksjonen og perifere ødemer uten at pasienten blir hypovolem

• Natriumrestriksjon
• Spironolacton 100mg x 1 iv eller po økende til maks 400mg
• Furosemid økende til maks 160mg po per døgn
• Seponere propranolol, NSAIDs, ACE-hemmere og A2-blokkere
• Ascitestapping dersom > 5 liter og sirkulatoriske eller respiratoriske konsekvenser. Albumin iv 100ml 20%/4 liter tappet ascites
• Transjugular intrahepatisk portosystemisk shunt(TIPS). Obs fare for encefalopatiutvikling
• Levertransplantasjon

Spontan bakteriell peritonitt

• Ta blodkultur og ascites direkte på blodkulturmedium (dyrk aerober, anaerober og sopp).
• Cefotaxim 2g x 3 iv i 5 dager.

Hepatorenalt syndrom

• Øke plasmavolumet med albumin 1g/kg/dag første 2 dager og 20-40 g/dag videre.
• Terlipressin (Glypressin) 1mg x 6 iv eller øke GFR med Vasopressin (empresin) opp til 2,4U/t og/eller noradrenalin.
• Øke GFR med Clonidin 200 µg/døgn iv.
• Transjugular intrahepatisk portosystemisk shunt(TIPS).
• CVVH, eventuelt med høyvolum 40-90ml/kg/time dersom samtidig høy ammoniakk eller laktat.

Se EK forgiftninger (kun åpen for Helse-Bergen) og Akutte forgiftninger (Metodebok i akutt indremedisin (HUS))

Paracetamol

Symptomer er ofte fraværende eller diffuse første døgn. Etter 24-72 timer stiger leverenzymer og INR, og syntesefunksjonen svekkes. Laktat stiger pga. paracetamolindusert mitokondriell dysfunksjon og leversvikt. Nyresvikt er vanlig.

Behandling

• Aktivt kull innen en time etter inntak.
• Acetylcystein (mucomyst).
  • Start innen 10 timer er best, men Acacetylcystein kan være effektivt opptil flere dager.
  • Dosering
    • 150 mg / kg iv. over 60 minutter
    • 50 mg/ kg iv. over 4 timer
    • 100 mg / kg iv. over 16 timer
• Tidlig samråd med hepatolog og Rikshospitalet med tanke på Tx ved forverring av tilstanden.

Soppforgiftning

Sopp som inneholder amatoksin (hvit eller grønn fluesopp, flatklokkehatt). 1 til 2 sopper kan være letalt.

Toksinet hindrer proteinsyntesen og fører til apoptose.

Sympotomer etter 6 timer er magesmerter, kvalme og oppkast, vann-tynn diare. Etter 24 -36 timer stiger leverenzymene. Flerorgansvikt kan forventes.

Tiltak og behandling

• Organisatorisk
  • Kontakt giftinformasjonsentralen tlf. 22 59 13 00
  • Vurder overflytting til Rikshospitalet for Tx
• Støttebehandling
  • Organsvikt behandles etter vanlige retningslinjer
  • Væskeresuscitering, kvalmestillende
  • Gjentatte doser aktivt kull
  • Ikke ventrikkelskylling
• Antidot
  • Silibinin-dinatrium suksinat iv. 5mg /kg over 1 time og videre infusjon 20 mg/ kg/ døgn i 6 dager. Finnes på antidotlageret i akuttmottak: Legalon SIL 528,5 mg tilsvarer 350 mg silibinin
  • Alternativ behandling ved mangel på Silibinin
    • Penicillin G iv infusjon 300.000-1 mill E/kg/døgn eller Ceftazidim 4,5 gram x 12/døgn iv. Obs alvorlige bivirkninger.
• Antiokydanter
  • Acetylcystein. Lik dosering som ved paracetamolintoksikasjon
  • C-vitamin 3 gram/døgn
  • Cimetidin 300 mg iv x 3

Indikasjoner

MELD og Kings College criteria er de mest brukte skåringssystemene for vurdering av lever Tx. Det er viktig å kontakte Rikshospitalet tidlig.

Kontraindikasjoner

• Kardiopulmonal sykdom som ikke kan bedres og som gir høy perioperativ risiko.
• Malignitet utenfor lever som ikke kan kureres og metastatisk hepatocellulært carcinom.
• AIDS (men ikke HIV).
• Ukontrollert sepsis.
• Hjerneødem med sterkt forhøyet ICP.
• Dårlig samarbeid med medisinsk behandling og mangel på sosialt nettverk.
• Aktivt alkoholmisbruk. Vanligvis kreves minst 6 måneders avhold.

Mye kan brukes så lenge dosene korrigeres. Litteraturen anbefaler

Sedering

• Propofol 20mg/ml for å redusere fettmengden
• Kortvirkende benzodiasepiner
• Thiopental

Opiater

• Remifentanil
• Alfentanyl

Muskelrelaksantia

• Cisatracurium (Nimbex)

Ernæring ved akutt leversvikt

Stabilisering av metabolismen er viktigere i denne fasen enn ernæring.

Risiko for hypoglykemi er høy. Gi glukose 100-200mg/ml iv kontinuerlig ved ustabilt blodsukker.

Pasienter kan ha behov for duodenalsonde for å tåle sondemat. Det er ingen evidens for økt blødningsrisiko fra øsofagusvaricer ved bruk av tynne ernæringssonder.

TPN kan gi fettlever og bør helst unngås ved dårlig leverfunksjon, men nok næring er viktig, og fordeler og ulemper må veies mot hverandre dersom intensivoppholdet drar ut i tid.

Ernæring ved hepatisk encefalopati

Standard enteral ernæringsformulering og proteindosering. Ikke restriksjon av hverken fett eller proteiner.

Pasienter med økende encefalopati kan profitere på ekstra tilførsel av forgrenede aminosyrer (BCAA). HUS har ikke BCAA på lager.