Nyrekreft

I Norge diagnostiseres årlig 850-900 pasienter med nyrekreft (Kreftregisteret 2023). Av disse har 70-75% nyrekreft uten spredning. Det har vært en 50% økning i insidens fra 2008 til 2018. Mortaliteten er stabil, men flere lever med diagnosen nyrekreft

• 50-70% er tilfeldig oppdaget ved billeddiagnostikk
• Symptomer kan være hematuri, oppfylning eller smerter
• Dyspne, hoste og inflammasjons-klinikk ved lungemetastaser
• Skjelettsmerter og brudd ved metastaser til ben (humerus, vertebra, femur)
• Hjernemetastaser kan gi endret kognisjon, nevrologisk utfall, epilepsianfall
• Tumortrombe i vena cava kan gi ødemer om den okkluderer betydelig
• Tumor trombe i atriet kan gi hjertesvikt
• Tumorvekst i venstre vena renalis og testikularis kan gi hevelse venstre testikkel
• Paraneoplasi; vekttap, cachexi, feber, anemi, hypertensjon, nevromyopati, amyloidose, polycytemi, lever dysfunksjon, høy calcium, senkning og CRP

• Anamnese: Hematuri, smerter, oppfylling, feber, dyspne, hevelse i underekstremiteter, kreftsykdom i familien
• Blodprøver: (utredningsblodprøver)
  • Hb
  • CRP
  • Senkning
  • Tpk
  • Lpk med diff
  • LD
  • Bilirubin
  • Alat
  • ALP
  • Albumin
  • Calcium
  • Kreatinin og GFR
  • INR
• Urinundersøkelse: makro og mikrohematuri?
• Abdominal undersøkelse: som regel normale funn og konfigurasjon
• Billeddiagnostikk:
  • CT nyrer flerfase (uten og med kontrast): Kontrastladende lesjon (økning på 15HU) er malignitetssuspekt
  • CT thorax: lungemetastaser, mediastinale glandler, skjelettforandringer?
  • MR cerebri ved mistanke om hjernemetastaser
  • MR helkropp myelomatose protokoll kan brukes ved skjelettkartlegging
  • PET (FDG) CT brukes ikke i primær utredning siden mange nyrecellecarcinom ikke er FDG positive. Ved spørsmål om oligometastatisk sykdom kan det likevel noen ganger være til hjelp i vurderingen om det kan gjøres metastasektomi i tillegg til nefrektomi
• Cystoskopi: gjennomføres ved hematuri
• Klinisk funksjonsvurdering: ECOG, ASA, CCS, trappetest, kognisjon (Mini-Cog), frailty (tilgjengelige tester; se Norsk Geriatrisk Forening sine nettsider)
• Vurdering ved MDT (inkl. kontrastopptak, PADUA og TNM)
• Pakkeforløp nyrekreft: Pasienter med billedmessig malignitetsuspekt nyrelesjon

Observasjon

• Pasienter som ikke kan gjennomgå kirurgi eller systemisk behandling trenger ikke billedkontroller, kan avsluttes og rehenvises ved symptomer

Surveillance:

• Pasienter som kan gjennomgå behandling
• Pasienter > 75 år med liten nyretumor (< 3cm), mye komorbiditet og nyresvikt der anestesi og kirurgiske utgjør en større helserisiko enn nyrecellecarcinom (små svulster er lavgradige)
• Ny CT nyrer etter 1 og 2-3 år, individuell vurdering deretter ved minimal eller ingen vekst. Ved vekst > 0,5 cm /år og tumor > 3 cm er biopsi aktuelt, ved malignitet må behandling som kirurgi eller ablasjon vurderes
• Dersom pasienten ikke lenger er kandidat for behandling fordi helsetilstanden er forverret pga komorbiditet, avsluttes kontroller og pasienten går over i observasjon

Termisk ablasjon:

• Ulike metoder for dette finnes, f.eks cryo- og mikrobølgeablasjon (som gjøres ved HUS)
• Målgruppen er svulster ≤ 3 cm hos eldre, komorbide og ved multiple/bilaterale svulster, singel nyre, tidligere nyrereseksjon, arvelig nyrekreft

Nyrereseksjon (NSS):

• Svulster < 7 cm om teknisk mulig og dersom nyrerest blir funksjonell; åpent eller laparoskopisk robotassistert

Nefrektomi (Nx):

• Hos pasienter der NSS ikke er mulig
• Ved store og sentrale svulster, tumortromber i v. renalis og v. cava, mistanke om innvekst i perirenalt fettvev (T2-T4) og ved cytoreduktiv kirurgi
• Tilgang (åpent eller laparoskopisk) avgjøres av sykdommens utbredelse og lokalisasjon samt og pasientfaktorer
• Pasienter med tumortrombe og store lymfeknuter behandles med åpen tilgang

Lymfeknuter og binyre (evt. partiell) fjernes ved billedmessig patologi eller patologi palpert peroperativt; det gjøres ikke som rutine

Etter kirurgi:

• Kontroll ved ur pol etter 6-8 uker med blodprøver, gjennomgang av vevsprøvesvar og planlegging av oppfølging. Inspisere operasjonsarea; tilhelede arr? Brokk? Funksjonsklasse? Har det vært komplikasjoner?

Benign histologi:

• Oppfølging avsluttes etter 6-8 ukers kontrollen

Nyrecellecancer (klarcellet, papillær, kromofob):

• Risikoscoring

• Oppfølging etter lav, middels eller høy risk for tilbakefall (muntlig og skriftlig info, oppfølgingskort, oppsummerende notat til fastlege)
• Planlegge videre kontroll ved ur pol; rtg. us. og blodprøver
• Lavrisiko cancer har oppfølging i fem år, intermediær og høyrisiko i 10 år
• Kontroller skal avsluttes dersom pasienten ikke lenger er kandidat for behandling eller tilbakefall
• Pasienter med postoperativ kronisk nyresvikt henvise nyremedisinsk avdeling
• Pasienter fra andre helseforetak følges der etter at først postoperative kontroll er gjennomført ved HUS
• Kreftmelding (KREMT) skal sendes på alle pasienter med nyrekreft - dette er operatør sitt ansvar

Adjuvant systemisk behandling:

Adjuvant behandling med Pembrolizumab (immunterapi med monoklonalt PD-1 antistoff) kan vurderast brukt der histologi viser

• pT2 grad 4 eller sarkomatoide trekk
• pT3 og pT4 alle grader
• pN+ alle grader
• Pasienter som har metastatisk sykdom der nyresvulst og metastase er fjernet (M1 No Evidence of Disease)
• Fordeler og ulemper med adjuvant behandling må vurderes nøye og på individuelt grunnlag i samråd med pasienten (samvalg)
• Endelig vurdering skal gjøres ved onkolog som har erfaring med immunterapi
• Før oppstart av adjuvant behandling må kontroll-CT gjennomføres (2-3 mnd etter kirurgi) for å dokumentere at det ikke er restsjukdom
• Dersom restsykdom påvises skal pasienten ha behandling for dette og ikke adjuvant
• For ytterligere informasjon; se Handlingsprogam nyrekreft

Alle pasienter med metastaser (synkront/sekundært) eller mistanke om residiv eller metastaser skal meldes til MDT nyre for gjennomgang med onkolog og andre aktuelle spesialiteter (hud, lokalt, lunger, skjelett, kontralateralt nyre, annet):

• MDT skisserer videre utredning (bilder, biopsi) og behandling (observasjon, surveillance, kirurgi, systemisk)
• Pasienter med utbredt metastatisk sykdom skal ikke gjennomgå primær kirurgi men henvises kreftavdelingen
• Ved god respons på systemisk behandling kan kirurgi være aktuelt sekundært (deferred Nx)
• Pasienter med begrenset metastatisk sykdom(oligometastatisk) der både nyresvulst og metastase kan fjernes i sin helhet, kan vurderes for dette primært

Gjelder primært for klarcellet nyrecellecancer men brukes for både papillær og kromofob