Ganglion og mukoid cyste

Ganglion er en cystisk bløtdelstumor og er den vanligste godartede bløtdelstumoren i hånd og håndledd. Ganglier forekommer 3x hyppigere hos hos kvinner. Typisk varierer ganglier i størrelse avhengig av aktivitetsnivå, hvor det blir større ved aktivitet og avtar i størrelse i perioder hånden har vært i ro. Diagnosen er primært klinisk, men man anbefaler å supplere med røntgen for å utelukke annen patologi. Ultralyd og MR tas ved tvilstilfeller. MR er spesielt nyttig ved mistanke om okkulte ganglier og/eller mistanke om evt. intraartikulær patologi. Det er viktig å opplyse pasientene om at et ganglioncysten er godartet, at det kan forsvinne spontant samt at det kan residivere selv etter kirurgi.

Ganglion er en cystedannelse med en fibrøs vegg og et mucinøst innhold. Gangliet er adherent til leddkapsel, seneskjede eller senesubstans og forekommer oftest som en solitær tumor, men kan være multilokulær. Gangliet har oftest en stilk inn til seneskjede eller ledd.

De dorsale gangliene utgjør 60-70% av gangliene, mens de volare utgjør nesten 20%. Ved mindre typiske lokalisasjoner av gangliet er det ofte en bakenforliggende årsak som karpal bossing, de Quervains sykdom eller artrose. Patomekanismen er uklar, men hyperlaksisitet, traumer og artroseutvikling kan være bakenforliggende årsak, mens yrke ikke har noen relasjon til utviklingen av gangliene.

Illustrasjon av et dorsalt ganglion med stilk inn til håndleddet.

Pasientene oppsøker lege grunnet det kosmetiske utseende av cysten, bekymring vedr. evt. malignitet, og sjeldnere smerter, reduserte bevegutslag, og/eller svakhet. Avhengig av lokalisasjonen kan gangliene også gi nervekompresjonssymptomer. Dette gjelder spesielt i ossøse- og fibrøse tunneler.

Ved håndleddsganglier finner man typisk en fast tumor, av 1-2 cm størrelse, som sitter fast mot underliggende vev. Cysten kommer tydeligere frem ved fleksjon eller ekstensjon av håndleddet. Disse er ofte asymptomatiske, men kan gir økende plager ved dypere lokalisasjon og økende størrelse.

Sykehistorie, gjennomlysbarhet av gangliet (transluminasjon) og aspirasjon vil gi diagnosen i de fleste tilfeller. Røntgen bør alltid tas for å utelukke annen patologi. MR eller ultralyd vurderes ved mistanke om et okkult ganglion samt ved volare ganglier.

Et stort ganglion kan være gjennomlysbart med en vanlig lyskilde. Foto: © Christine M. Kleinert Institute for Hand and Microsurgery, Louisville, USA.

Man starter med en avventende holdning. Et ganglion rupturerer spontant subkutant i 20-50% av tilfellene og typisk hos barn, hvilket også gjør at man i de fleste tilfeller bør avstå fra kirurgisk behandling initialt. Det er likeledes viktig å huske pasientperspektivet. Nesten en tredjedel av pasientene oppsøker lege fordi de mistenker kreft. For mange av disse er avkreftelse av en malignitet viktigere enn kirurgi. Hvis gangliet forårsaker smerter eller klem på nerver i en fibroossøskanal bør operasjon overveies. Ved kirurgisk behandling fjerner man cyste og stilk og tilstreber samtidig å minimalisere arrdannelser og tap av bevegelighet.

Dorsale håndleddsganglier

Disse utgjør 60-70% av gangliene og forekommer oftest hos pasienter i alderen 20-40 år. Behandling med aspirasjon og multiple perforasjoner av gangliet er effektiv i opptil 50% etter 2-3 behandlinger. Ved multiple perforasjoner av cysten øker behandlingseffekten. Injeksjon av korticosteroider er ikke vist å gi bedre behandlingsresultat.

Typisk lokalisasjon av dorsale ganglier.

De dorsale gangliene er oftest beliggende over skafolunær (SL)- leddet og kommer best til syne gjennom 4. strekkesenekulisse ved fleksjon av håndleddet.

Ved persisterende symptomer etter 2-3 aspirasjoner bør man vurdere kirurgi. Tradisjonelt har man utført åpen kirurgi, men artroskopisk gangliereseksjon er å foretrekke spesielt for gangliene beliggende under den dorsale håndrotskapselen. Man fjerner ved denne modaliteten cystestilken og litt av leddkapselen, mens selve cysten etterlates. Artroskopisk reseksjon gir mindre incisjon, mindre postoperative smerter og raskere normal funksjon.

Ved åpen kirurgi utføres denne typisk med tverrincisjon i huden. Her er det viktig at man respekterer de dorsale sensoriske grenene til n. radialis og n. ulnaris. Man følger så gangliestilken ned til leddkapselen for de av cystene som går ned til ledd (vanligvis SL-leddet) og eksiderer litt av leddkapselen, men man må unngå å skade SL-ligamentet. Defekten i leddkapselen etterlates åpen. Myk bandasjering i 5-7 dager postoperativt som tillater fri fingerbevegelighet og noe håndleddsbevegelighet. Deretter mer aktiv håndleddsbevegelighet, spesielt fleksjon. Sårkomplikasjoner forekommer. Man bør vurder behovet for henvisning til håndterapi siden det kan bli adheranseproblematikk.

Det er rapportert få residiv (< 10%) etter begge behandlingsmodaliteter.

For residivoperasjon etter tidligere operativ behandling bør man utvide tilgangen S- eller Z –formet og fjerne arrvev før man fjerner gangliet.

Volare håndleddsganglier utgjør ca. 20% av gangliene og forekommer oftest hos pasienter i alderen 50-70-år. De volare gangliene er oftest utgående fra STT-leddet eller håndleddet. De lokaliseres direkte over distale radius eller over tuberkelen på skafoid.

Typisk lokalisasjon av volare ganglier.

Klinisk kan man få inntrykk av at gangliet er lite, men under operasjonen kan det være stort og multilokulært og slynge seg rundt om radialisarterien. Foto: © Hebe Désirée Kvernmo

De volare håndleddsganglier behandles kirurgisk hvis de gir plager. Man skal være forsiktig med aspirasjon og perforasjon av de volare gangliene av hensyn til den nære relasjonen til arteria radialis. Allens test skal alltid utføres før kirurgi for å vurdere sirkulasjonsforholdene og om det er radial- eller ulnar dominans i håndsirkulasjonen. Man benytter en longitudinell S-formet tilgang. Også her følges stilken som settes av fra leddkapselen eller seneskjeden. Man bør benytte lupebriller siden gangliet oftest omslutter radialisarterien eller dens forgreninger. Postoperativ oppfølging som ved de dorsale gangliene.

Seneskjedeganglier utgjør ca. 10-12% av gangliene og utgår fra fleksorseneskjeden. Disse er smertefulle, spesielt ved grep som gir trykk mot gangliet. Gangliene er nesten alltid små (3-8 mm) og er oftest lokalisert til seneskjeden overliggende bøyefuren på grunnleddet, typisk over A1-pulleyen.

Seneskjedeganglion på 4 mm overliggende A2-pulley på langfingeren. Når man fjerner gangliet tar man med underliggende senepulley der gangliet sitter adherent.

Ved palpasjon kjenner man at gangliet sitter adherent mot fleksorseneskjeden og beveger seg ikke med senene. Disse forsvinner sjeldent spontant. Man kan forsøke med nålepunksjon og steroidinjeksjon. For å unngå å skade nerven ekstenderes fingeren og pasienten bes om å angi evt. ilende fenomener utover i fingeren som tegn på at man er borti nerven. Hvis nålepunksjon og steroidinjeksjon ikke fører frem, gjøres kirurgisk ekstirpasjon. Man ta da med en liten del av omkringliggende pulley som gangliet sitter adherent mot. Som ved all kirurgi på volarsiden av fingeren må man respektere nerve- og karstreng. Bruk WALANT eller blodtomhet hvis annen bedøvelse blir benyttet..

Mukoide cyster er ganglioncyster som utgår fra DIP-leddet. Årsaken er oftest artrose i DIP-leddet. Ta derfor alltid røntgenunderøkelse. Det første tegnet på en mukoid cyste kan være en rille i neglen som tegn på trykk mot neglematrix.

Operasjon av mucøs cyste i digitalblokkade og fingerturniké. Bruk av halv konvoluttilgang. Foto: © Hebe Désirée Kvernmo.

Mukoide cyster er ofte adherent til en meget tynn overliggende hud. Når cysten rupturerer spontant kan det bli en hudperforasjon. Noen ganger har pasienten selv prøvd å stikke hull på cysten. I verste fall kan dette resultere i infeksjonsutvikling og en purulent artritt.

Ved kirurgi følger man cystestilken inn til ledd og fjerner både cysten og stilken. En evt. osteofytt svarende til leddspalten fjernes. Det første tegnet på en mukoid cyste kan være en rille i neglen som tegn på trykk mot neglematrix.

Vurder å gi antibiotika (typisk dicloxacillin alt. klindamycin ved penicillinallergi) i forbindelse med kirurgi for de av pasientene som nylig hatt perforasjon av cysten for å redusere risikoen for purulent artritt.

Gangliet kan grunnet dets lokalisasjon klemme på nerver, f.eks. i fibroossøse kanaler som karpal-, kubital- og tarsaltunnelen.

Komplikasjoner til kirurgi kan være arrvevsdannelser som kan gå utover bevegelighet.

Operasjon av mucoide cyster resulterer i en lav residivfrekvens hvis ganglioncysten er fjernet i sin helhet og med evt. underliggende osteofytter. Ved inkomplett fjerning er det 50% residiv.

Residivfrekvens for øvrige ganglioncyster angis i litteraturen å være typisk < 10%, og lik for åpen og artroskopisk kirurgi og med samme komplikasjonsfrekvens. Dog oppnår pasienter raskere normal funksjon med artroskopisk kirurgi.

Hos barn utgjør de dorsale ganglioncystene 75% og de volare 25%. Hyppigste årsak til operasjon er funksjonsbegrensende smerter, mens foreldrenes bekymring er årsaken til operasjon i et mindre antall tilfeller. Residiv etter operasjon er på ca. 5%. For de som har fått aspirert cysten først, er redsidivfrekvensen 25% høyre.

Ved konservativ tilnærming kan håndterapeuten kartlegge hvilke daglige aktiviteter som er utfordrende og veilede pasienten i forhold til tilpasninger. Avlastende håndleddsortose, støttebandasje eller bruk av kinesiotape kan testes ut for avlastning av håndledd.

Postoperativt informeres pasienten om ubelastede mobiliseringsøvelser de første 5-7 dagene når bandasjen er på. Øvelser har fokus på seneglidning for å forebygge adheranser. Deretter gradvis økning av belastning etter bandasjen er tatt av.

Arrbehandling i form av massasje og silikonprodukter kan være aktuelt etter kirurgi.