Gastroenteritter

Kapittelet omhandler gastroenteritter forårsaket av tarmpatogene bakterier.

Gastroenteritter ved ulike tarmpatogene er vanskelig å skille. Inkubasjonstid 1-7 dager. Klinisk vurdering med særlig vekt på funn som blodig diaré, feber, varighet av diaré, antall tømminger, høye inflammasjonsmarkører og dehydrering.

Se Fecesprøver i Brukerhåndbok for Mikrobiologi OUS for detaljer. Avføringsprøve (velg slimklatter eller blodige porsjoner dersom tilstede), ev. kan prøve tas direkte fra endetarm (1 til 2 cm opp, må være synlig feces/slim på penselen).

• Feces multipleks PCR: Salmonella, Shigella, EIEC, Campylobacter og Yersinia.
• Spesialdyrkning kan utføres (se egen tabell i Brukerhåndbok for Mikrobiologi OUS), viktig med gode kliniske opplysninger på remisse (sykdomslengde, blodig diaré, mistenkt smittested/kilde).

Generell tilbakeholdenhet med antibiotika, men lavere terskel for oppstart antibiotika hos immunsvekkede, eldre og multimorbide pasienter.

Ved sepsis: Ciprofloksacin 400-600 mg x 2 i.v., men ved mistanke om resistens (f.eks. opphold i Sørøst-Asia) gis ceftriakson 2 g x 1 i.v.

Generelt

Vanligst i Norge: S. enteritidis og S. typhimurium (S. typhi og S. paratyphi omhandles i eget kapittel). Smitte via kontaminerte næringsmidler (kjøtt, egg, melk, grønnsaker), mest via importerte matvarer.

Symptomer

Akutt diaré med lette kliniske symptomer. Sepsis og fokal organaffeksjon kan forekomme. Mulig komplikasjon: reaktiv artritt.

Behandling

Som oftest ikke antibiotika. Ofte selvbegrensende. Antibiotika øker risiko for forlenget salmonellautskillelse i feces. Antibiotika gis ved sepsis og ved risiko for invasiv infeksjon (immunsupprimerte, pasienter med vaskulære graft/ortopediske proteser, og hos eldre med komorbiditet).

• Empirisk hos immunfriske med alvorlig diaré: ciprofloksacin 500 mg x 2 p.o. i 5-(7) dager. Dersom følsomhet: ampicillin, trim/sulfa, azitromycin.
• Ved sepsis/alvorlig forløp og hos immunsvekkede: ciprofloksacin 400- 600 mg x 2 i.v. i 7-14 dager. Overgang til tabletter når klinisk tilstand tillater det. Ev. ceftriakson 2 g x 1 i.v. dersom mistenkt resistens (f.eks. reise til Asia). Hos pas med CD4 <200 vurderes forlenget behandling, obs. ev. ekstraintestinale foci.

• Kronisk utskiller/bærerskap: Ikke uvanlig med utskillelse i flere måneder etter infeksjon. Ulike definisjoner på bærerskap. Midlertidig utskillelse (3-12 mnd), kronisk bærerskap >12 mnd. Obs. gallegang/galleblæresykdom som kan opprettholde fokus for infeksjon. Utfør ultralyd lever/galle. Kan forsøke ciprofloksacin 500-750 mg x 2 p.o.i 3-4 uker dersom vedvarende utskillelse >3 mnd. Obs. må utføre resistenstesting.

Kontroll og oppfølging

Se nederste avsnitt «Generelt om kontroll og oppfølging ved tarmpatogene bakterier»

Generelt

Basillær dysenteri. Ofte mer alvorlig form for enteritt. Oftest import, men innlandssmitte forekommer. Sjelden bærerskap.

Symptomer

Opptil 10-30 løse avføringer daglig med blod, puss og slim. Kraftige tenesmer.

Behandling

Vanligvis gis antibiotika, men kan avventes ved milde symptomer. Immunsupprimerte og eldre pasienter med komorbiditet gis alltid antibiotika

• Empirisk: ciprofloksacin 500-750 mg x 2 p.o. i 3 døgn (400-600 mg x 2 i.v.). Ceftriakson 2 g x 1 i.v. i 5 døgn dersom mistenkt resistens (f.eks. reise til Asia). Dersom følsomhet bekreftes, kan man benytte følgende: azitromycin (3 døgn), ampicillin (5 døgn), trim/sulfa (5 døgn).

Kontroll og oppfølging

Se nederste avsnitt «Generelt om kontroll og oppfølging ved tarmpatogene bakterier». Utgifter dekkes på blå resept §4.2 (allmennfarlig smittsom sykdom)

Generelt

Oftest Campylobacter jejuni og Campylobacter coli. Ofte innlandssmitte. Risikofaktorer: Kontaminert drikkevann og matvarer (fjørfe, svinekjøtt, upasteurisert melk).

Symptomer

Diaré, blodtilblandet, feber og sterke magesmerter. Mulige komplikasjoner: reaktiv artritt og Guillian-Barrés syndrom (sjelden).

Behandling

• Sjelden indisert med antibiotika hos friske.
• Ved immunsvekkelse og risiko for invasiv sykdom; erytromycin 500 mg x 4 p.o. i 5 dager, ev. azitromycin 500 mg x 1 p.o. i 3 dager.
• Ved alvorlig sykdom/komplikasjoner forlenges behandling 7-14 døgn.

Kontroll og oppfølging

Sjelden bærertilstand, forekommer ved immunsvikt. Se nederste avsnitt «Generelt om kontroll og oppfølging ved tarmpatogene bakterier».

Generelt

Oftest Yersinia enterocolitica. Mest innlandssmitte. Risikofaktorer: Kontaminert drikkevann og matvarer (f.eks. svinekjøtt).

Symptomer

Ofte gradvis debut. Feber, diaré magesmerter, kvalme/oppkast. Faryngitt kan forekomme. Av og til septisk forløp med positive blodkulturer, sjelden ekstraintestinale manifestasjoner (f.eks. abscess, endokarditt, osteomyelitt). Kan gi immunologiske reaksjoner som artritt, erythema nodosum og intestinal lymfadenopati (magesmerter som ved appendicitt)

Behandling

• Som regel ikke antibiotika, selvbegrensende. Alternativt ciprofloksacin 500 mg x 2 eller doksycyklin 100 mg x 2 i 5 dager.
• Alvorlig/septisk forløp. Usikre data, ev. ceftriakson 2 g x 1 i.v., ev. ciprofloksacin, ev. trim/sulfa i.v. Overgang tabletter iht. resistens når klinisk tilstand tillater det. Behandlingen forlenges til 3 uker ved komplikasjoner/ekstraintestinale fokus.

Kontroll og oppfølging

Se nederste avsnitt i kapittel «Generelt om kontroll og oppfølging ved tarmpatogene bakterier».

Generelt

Forårsakes av Vibrio cholera og non-kolera Vibrio sp.. Toksiner årsak til symptomene. Smitte ved kontaminert drikkevann/matvarer (fisk/skalldyr og frukt/grønnsaker). Smitteoverføring mulig ved bading i forurenset vann.

Symptomer

Mistanke basert på klinikk, opphold i endemisk område, inntak av sjømat. Asymptomatiske og milde tilfeller vanligst. Voluminøse avføringer med ”risvannkarakter”. Dehydrering, hypovolemisk sjokk. Høy mortalitet ved ubehandlet alvorlig kolera (50 %).

Diagnostikk

Obs. skriv på mikrobiologi skjema; mistanke om vibrio-infeksjon. Lab. har spesialdyrkning ved mistanke om kolera/koleraliknende sykdom.

Behandling

• Viktigst: Væskebehandling/elektrolyttbalanse.
• Ved kolera/alvorlig dehydrering: Doksycyklin 300 mg x 1 (engangsdose), ev. azitromycin 1 g x 1.
• Utgifter dekkes på blå resept §4.2 (allmennfarlig smittsom sykdom)

E. coli spp. Hyppigst forekommende: ETEC, EPEC, EHEC, EIEC. Utgifter til alle E.coli spp. dekkes på blå resept §4.2 (allmennfarlig smittsom sykdom). Undersøkelse på E. coli spp. er ikke rutine, må føres på rekvisisjon dersom mistanke om E. coli-enteritt (ved reisediaré, utbrudd, blodig diaré, mistanke om hemolytisk-uremisk syndrom).

• ETEC (enterotoksisk E. coli): hyppigste årsak turistdiaré, men innlandssmitte forekommer. Mildt forløp, kan gi uttalt vandig diaré, koleralignende bilde.
• Diagnose: Tarmpatogen E. coli-dyrkning/PCR-undersøkelse, men sjelden behov for mikrobiologisk diagnostikk. Stammer sendes ref.lab. ved FHI. Ved utbrudd: angi eventuell ETEC-mistanke.
• Behandling: Vanligvis IKKE antibiotika, ev. ciprofloksacin 500 mg x 2 i 3 dager ved alvorlig forløp, hos immunsvekkede og hos pasienter med inflammatorisk tarmsykdom eller alvorlig komorbiditet.

• EPEC (enteropatogen E. coli): sjeldent forekommende i i-land, og da ev. som utbrudd blant barn. Hyppig sykdom hos barn i u-land.
• Diagnose: Tarmpatogen E. coli-dyrkning/PCR-undersøkelse. Inndeles i typisk EPEC (tEPEC) og atypisk EPEC (aEPEC). aEPEC usikker assosiasjon til diaré.
• Behandling: Symptomatisk, ikke antibiotika.

• EHEC (enterohemoragisk E. coli): Kalles shigatoksinproduserende E. coli (STEC). 20 % av EHEC er serogruppe O157. Utbrudd etter forurensede kjøttprodukter («hamburgerepidemien»), reservoar stor- og småfe. Fra asymptomatisk, mild diaré til massiv blodig diaré, hemoragisk kolitt. 10 % av barn (< 10 år) og eldre mennesker utvikler hemolytisk-uremisk syndrom (HUS) med 3-5 % mortalitet.
• Diagnose: Tarmpatogen E. coli-dyrkning/PCR-undersøkelse. EHEC-stammer sendes referanselab. ved FHI. EHEC inndeles som HUS-assosiert eller lavvirulent (se FHIs veileder).
• Behandling: Antibiotika kan forverre tilstanden, loperamid bør unngås. Kun antibiotika ved mistanke om annen, samtidig alvorlig infeksjon.

• EIEC (enteroinvasiv E. coli): Beslektet med shigella sp. Ofte mildt forløp, men kan gi dysenterilignende bilde (kraftige smerter, blodig diaré, feber). Sjelden smitte i i-land. Smitte fra forurenset mat og vann.
• Diagnose: Tarmpatogen E. coli-dyrkning/PCR-undersøkelse.
• Behandling: Symptomatisk.

Se også Avføringsprøver. Skriv KONTROLL på rekvisisjon til Mikrobiologisk avdeling. Det utføres selektiv dyrkning mtp. agens som tidligere er påvist med PCR.

Ved Salmonella, Shigella (utenom S. dysenteriae), Campylobacter, Yersiniose, EIEC: jobb med næringsmidler/helsearbeidere med pasientkontakt må ha 2 negative avføringsprøver før friskmelding. Første prøve tidligst 48 timer etter symptomfrihet, deretter min. 24-timers intervaller. Barn i barnehage friskmeldes 48 timer etter symptomfrihet, ikke nødvendig med kontrollprøver. Øvrige pasienter kan jobbe ved symptomfrihet uten kontrollprøver.

Ved lavvirulent EHEC, EPEC, aEPEC og ETEC: ikke nødvendig med kontroll etter opphør av symptomer. Ved jobb med næringsmidler/helsearbeidere med pasientkontakt kan man returnere til jobb 48 timer etter opphør av symptomer. Øvrige pasienter kan jobbe ved symptomfrihet uten kontrollprøver.

Shigella dysenteriae og EHEC: Skal ha 3 negative kontrollprøver med min. 24-timers intervaller før friskmelding. Nærkontakter til pasienter med S. dysenteriae som arbeider med næringsmidler/helsepersonell, skal ikke jobbe så lenge indekspasienten har diaré og inntil 1 negativ feces hos nærkontakt.

Kontaktsmitteregime med enerom og eget WC til utskrivelse; alternativt til det foreligger 2 negative avføringsprøver tatt tidligst 48 timer etter symptomfrihet og seponering av antibiotika

Skriftlig nominativ melding (gruppe A-sykdom) på eget skjema til MSIS med kopi til Smittevernoverlegen i Oslo (Helse- og velferdsetaten, PB 30 Sentrum, 0101 Oslo) og Bydelsoverlegen; kopi sendes til Kommunelegen hvis pasienten bor utenbys. Alternativt kan man sende elektronisk melding direkte til FHI via https://klinikermelding.fhi.no; husk å sende papirkopi til Smittevernoverlegen og Bydelsoverlegen, samt å scanne en papirkopi til journalen.

Varsling til Smittevernoverlegen i Oslo (tlf. 21 80 21 80 eller til Samfunnsmedisinsk vakt utenom kontortid (tlf. 23 48 72 11); til Kommunelegen hvis pasienten bor utenbys. Varsling til Smittevernvakten ved Folkehelseinstituttet (tlf. 21 07 63 48; døgnåpen).