Røntgenscreening for å forebygge hofteluksasjon ved cerebral parese.

Barn med CP har økt risiko for hofteluksasjon. Uten screening i kombinasjon med tiltak ved begynnende lateralisering får 10-20 % av barn med CP hofteluksasjon. Flere risikofaktorer er kjente, men også barn uten disse har en økt risiko.

For å forebygge luksasjon må barnets hofter følges både klinisk og røntgenologisk gjennom hele oppveksten.

Oppfølgingsprogrammet baserer seg på GMFCS nivå, som igjen vurderes utfra alder.

• GMFCS for alderen 6 til 12 år: GMFCS 6-12år.pdf
• GMFCS for alderen 12 til 18 år: GMFCS 12-18 år.pdf

Det skal også tas hensyn til barnets kliniske status og subdiagnose.

Hofter som viser Migration Percent (MP) på > 33 % skal bedømmes individuelt, og eventuelt kontrolleres oftere med røntgen enn hva oppfølgingsprogrammet tilsier.

GMFCS I: Ingen røntgenundersøkelse, forutsatt at klinisk kontroll av hoftestatus ikke viser forverring.

GMFCS II: Røntgen ved 2 og 6 års alder. Hvis Migration Percent (MP) er < 33 % og hvis hoftestatus ikke forverres, er det ikke behov for flere røntgenkontroller.

GMFCS III-V: Røntgenbilde snarest etter mistanke om CP-diagnose. Deretter røntgen årlig frem til 8 års alder. Etter 8 års alder avgjøres videre hofterøntgen individuelt. Barn > 8 år som har hatt normale røntgenbilder de siste årene, ingen hofteoperasjoner og ingen forverring av hoftestatus, kan kontrolleresannethvert år.

Barn med ren ataxi eller ren atetose og med god motorisk funksjon (GMFCS II-III) og uten tonusøkning er det ikke behov for røntgenoppfølging hvis det første røntgenbildet er normalt.

Risikofaktorer

• GMFCS IV-V (ikke gangfunksjon)
• Lav alder
• Høy migrasjonsprosent (MP)
• Høy hode-skaft-vinkel (HSA)
• Kvadriplegi, alvorlig diplegi og dystoni
• Adduksjons-fleksjonskontraktur
• Scoliose
• Windswept posisjon
• Høy tonus i adduktorer og fleksorer

Lege i Barnehabiliteringstjenesten i pasientens hjemfylke bestiller røntgen etter ovenstående retningslinjer. Forebyggende tiltak, eventuelt operasjon foreslås/diskuteres for dem som ikke har normal caputdekning.

MP måles: MP = A/B x 100 (se illustrasjon).

På røntgenbildene måles den acetabulære helningsvinkel og graden av lateralisering (MP).

• Ved MP < 33 % er hoften normal. Ved MP > 33 % foreligger subluksasjon.
• Ved MP 33 - 40 % avgjør det kliniske bildet og progresjonen av lateralisering om forebyggende behandling skal settes inn.
• Ved MP > 40 % må det som regel opereres for å forhindre ytterligere lateralisering.

Et forholdsvis nytt parameter – som har vist seg å være prognostisk – er hode-skaft-vinkelen (Eng: Head Shaft Angle – HSA).

For optimal fremstilling av hoftene er det avgjørende at barnet er plassert i riktig posisjon når røntgenbildet tas. Problemet vil ofte være å få fremstilt acetabulum på grunn av forovertipping av bekkenet (fleksjonskontraktur).

For å få rettstilt bekkenet må først lordosen rettes ut. Ved å bygge opp under leggene får man lettere rettstilt hofteleddene og acetabulum.

For nærmere klassifisering i forhold til alder, se CPOP

klassifikasjoner CPOP GMFCS6-12 2011.pdf

Klassifikasjoner, CPOP GMFCS12-18 2011.pdf

klassifikasjoner_FMS_2011.pdf

• Det er utarbeidet en kalkulator for utregning av risiko for at en hofte skal lateraliseres til over 40 % innen de fem neste årene. Til utregningen benyttes måleverdiene til den mest lateraliserte hoften.
• I tilfeller hvor man er i tvil om det er indikasjon for operasjon kan man benytte Hip score for veiledning.
• Hip scoret utregnes på bakgrunn av barnets GMFCS-nivå, HSA, MP og alder.
• Kalkulatoren kan nedlastes for Android eller Apple mobiltelefoner fra internett, eller man kan benytte kalkulatoren online på nettsiden http://cpup.se/hip-score/.

Referanse:

Hermanson M, Hägglund G, Riad J, Rodby-Bousquet E, Wagner P. Prediction of Hip Dis-placement in Children with Cerebral Palsy-Development of the CPUP Hip Score. The Bone and Joint Journal. 2015;97-B:1441-1444.

Protokollen er slik at rekkefølgen i tiltak ved økende lateralisering i hoftene er:

1. Adduktortenotomier og psoastenotomier - bilateralt - ved MP 33% - 45/50%. Hos gående barn tilstrebes å beholde noe psoas-kraft ved å gjøre fraksjonert forlengelse lenger proksimalt. Hos ikke-gående barn gjøres distal psoas-tenotomi.

2. Benet kirurgi i form av variserende og evt deroterende osteotomi i proksimale femur på aktuell side ved MP over 45/50%. Eventuelt tenotomier for å bevare symmetri i bevegelsesutslagene. Eventuelt psoastenotomi dersom dette ikke er utført tidligere.

3. Dega osteotomi av acetabulum ved økt inklinasjon av acetabulum, vanligvis aktuelt ved AI over 25 grader.

Mindre barn under 8-10 års alder bruker en hoftesprikeskinne i tilhelingstiden på 6 uker.

Større barn holder sprikestilling i hoftene (symmetrisk) ved hjelp av puter og lignende.

Ved all hoftekirurgi av denne typen er det viktig å beholde strekkeevnen i hoftene i tilhelingstiden. Barnet skal derfor ligge så mye som mulig på magen, helst 2 - 6 timer daglig.

Sjelden man ser infeksjoner, sårproblemer eller havari av osteosyntesen. Hos osteoporotiske barn må man være oppmerksom på faren for frakturer ved lav energi.

Varierende og i klar sammenheng med GMFCS nivå , graden av spastisitet og migrasjon i hoften.