UCL-ruptur S 63.4

Ruptur av eller avulsjonsfraktur av festet for det ulnare kollateralligament i MCP-leddet på tommelen. Skademekanismen er vanligvis fall eller skade der man får en brå abduksjon i tommel, f. eks fall på ski med en skistav i hånden.

UCL-stabilitet testes både i ekstensjon og fleksjon:

I ekstensjon er UCL proper er slakt og det accessoriske UCL stramt

I fleksjon er UCL proper stramt og det accessoriske UCL slakt.

• Smerter og evt hevelse ulnart over 1. MCP-ledd.
• Følelse av instabilitet og problemer med å gripe/nedsatt abduksjonskraft.
• NB! Røntgen tas før stabiliteten testes

Etter røntgen testes stabiliteten ved å stabilisere metacarpen og deretter abdusere i MCP-leddet i både ekstendert (aUCL) og 30° lett flektert stilling (pUCL) (tester de to båndene som til sammen danner UCL).

Ledningsanestesi kan være nødvendig grunnet smerter.

Testen er positiv hvis man ikke finner fast endepunkt, eller får en klar instabilitetsfølelse.

Ved usikkerhet bør man sammenlikne med frisk side og/eller teste i gjennomlysning.

Rtg tommel H/V før testing av stabilitet

Dersom rtg viser udislosert avulsjonsfraktur ved festet til UCL (Stener lesjon), skal stabiliteten ikke testes da man risikerer å dislokere frakturen.

CT er ikke indisert.

Konservativ behandling

• Partielle ligamentskader med < 20° økt vandring og fast endepunkt.
• Avulsjonsfrakturer < 2 mm dislokasjon og uten rotasjon kan behandles konservativt med tommelgips i 5 uker.

Operasjonsindikasjon

• Ligamentskader med >20° økt vandring evt. ikke fast endepunkt skal alltid opereres, også om de er flere måneder gamle.
• Stener lesjon: Opereres dersom benfragment med festet for UCL-ligamentet er >2mm dislokert. Også: Er fragmentet retrovertert er aponevrosen trolig inneklemt mellomligament og innfesting til ben og vil derfor ikke tilhele ved konservativ behandling.

Pasienten får en tommelgips i påvente av dagkirurgisk behandling.

Sent oppdagede UCL-rupturer

• Ligamentet bør opereres i løpet av 2-3 uker. Ved skader som er eldre bør man konferere med håndkirurg før pasienten meldes til operasjon.
• Ligamentet bør oftest sutureres primært de første 4 ukene etter skade. Etter dette er graft fra palmaris longus med tenodeseskruer et alternativ.
• Som en siste utvei gjøres artrodese ved kronisk instabilitet.

Skade på tommelens radiale kollateralligament (RCL)

Skade på RCL tilheler normalt bedre siden ligamentet på denne siden ikke har noe tilsvarende adduktoraponeurosen som kan interponere mellom ligamentet og festet.

Konservativ behandling

Gipses i 6 uker.

Operasjonsindikasjon

• Ved stor instabilitet må ligamentet opereres, med samme teknikk som ved UCL-skader.
• Ekstensoraponeurosen splittes mellom radial for-extensor pollicis brevis og longus, dette eksponerer RCL, proximalt. Det er som regel vanskelig og gjøre denne disseksjonen, da korte abduktorer er i veien og må splittes opp for å få innsyn og god oversikt.

• Gipslaske NDX 32
• Re-inserering av UCL NDE 22
• Pinnefiksasjon av større benfragmenter der det er mulig NDJ 43
• Gipslaske NDX 32

• Flatt bord
• Blodtomhet
• Rtg C-bue
• A.b. profylakse

Hudinscisjonen legges svakt buet eller lazy-S dorsoulnart over MCP-leddet.

Skarpt kun gjennom hud, siden dorsale fingregrener fra n. radialis oftest krysser adduktoraponeurosen rett under huden.

• Den dorsale fingernerven fra n. radialis identifiseres og trekkes varsomt dorsalt, eller volart og brettes over aponeurosen for å beskytte den.

• Sett holdesuturer på hver side av adduktoraponeurosen for å markere denne til senere lukning.
• Aponeurosen deles så på tvers, parallelt med radialsiden av EPL. La det være 2 mm av senebladet på dorsal siden slik at man har noe å sy på ved lukning.

Iblant vil man finne at distal del av UCL er luksert og har lagt seg overfladisk, oppe på adduktoraponeurosen, dette er vanlig kalt Stener lesjon og er oftest ubenet.

Ligamentet er oftest avrevet fra innfestingen på grunnfalangen.

• Der MCP's leddkapsel er intakt åpnes denne med et snitt longitudinelt snitt dorsalt.
• EPL og den dorsale nervegrenen trekkes unna.
• Den dorsale kapsulotomien sikrer at man ikke kutter den proksimale innfestingen av UCL ved et uhell.
• Vær også obs på digitalnervene.

Preparere footprint.

• Man suturerer så ligamentet inntil med ett 1,4 eller 1,0 mm Juggerknot eller ett 1,3 mm FiberTak soft-anchor. Ankeret festes i ulnare basis av grunnfalangen.
• Suturerer gjennom enden av ligamentet og i retning proksimalt med whip sutur eller krakowsutur og tilbake distalt. Man kan da trekke ligamentet ned i footprint og stramme det på 30° fleksjon. Ligamentet kan bli overstrammet og smertefullt om man gjør dette på ekstendert ledd.

Suturene i ligamentet testes ved å radialdeviere tommelen og samtidig holde tommelen i 30° fleksjon.

• Primært repareres pUCL (proper), dette er stramt i fleksjon.
• aUCL (accessory) fester i hovedsak i volare seneplate og gror når man reparerer pUCL.

Suturene i ligamentet testes ved å radialdeviere tommelen og samtidig holde tommelen i 30° fleksjon.

Det er oftest tilstrekkelig med ett anker i pUCL. For å sy aUCL kan det settes sutur fra volar seneplate til inferiore del av aUCL. Da må man i så fall tighte pUCL-ankeret i fleksjon og aUCL-suturen i ekstensjon.

Benet Stener-lesjon

Fikseres enten med pinner eller suturanker, avhengig av fragmentstørrelsen. Stener lesjon er som regel ubenet.

Adduktoraponeurosen lukkes så med madrassuturer. (Vær varsom slik at man ikke fanger nervegrener i suturene).

tommelgips.

Huden lukkes deretter, gjerne med quick eller rapid tråd for å slippe 2 uker gipsbytte og suturfjerning. Sett Marcain lokalt. Pasienten får en tommelgips, med IP leddet og håndleddet fritt.

Konservativ behandling

• Ved udislokert benet avulsjon gipses pasienten i 5 uker. Kontroll med røntgen etter én uke.
• Partielle ligamentskader med noe øket laksitet vurderes også gipset i 4-6 uker, disse trenger oftest ikke kontrolleres.

Postoperativt

• Gipses postoperativt i 5 uker. Pasienten informerers om at pasient skal klippe opp of fjerne gipsen selv etter 5 uker.
• Pasienten får informasjon om at stivhet kan forventes i ytterligere 5 uker etter gipsfjerning.
• Pasienten kan ta kontakt med fysioterapeut eksternt.

• Prognosen er svært god ved rask operasjon. Man kan forvente noe stivhet, særlig de første månedene.
• Dersom operasjon drøyer over 6 uker er ligamentet ofte lite fleksibelt, og man kan derfor da sjeldent suturere primært. Ved så gammel skade bør håndkirurg innvolveres, oftest vil graft fra palmaris longus være nødvendig for å stabiliseres.
• Ved kronisk instabilitet er artrodese aktuelt, for eksempel hvis rekonstruksjon av UCL har sviktet.