Metodebok

Utilsiktet våkenhet - "awareness" - er den bevisste oppfatningen av sanseinntrykk. Uttrykket brukes spesielt i forbindelse med generell anestesi, hvor awareness kan forekomme mens pasienten tilsynelatende sover dypt men hvor anestesidybden likevel ikke er tilstrekkelig til å skjerme pasienten mot alle sanseinntrykk. Pasienten kan da etter anestesien huske lyder, berøring og i verste fall smerter.

Forekomst og risikofaktorer

Forekomst er 0,1-0,2% (dvs 1:1000 til 2:1000 av alle narkoser).

Øker i akutt livstruende situasjoner som for eksempel blødningssjokk eller truende hjertestans, hvor tidsfaktoren er kritisk og dyp anestesi i tillegg kan forverre situasjonen ytterligere, og det aksepteres en høyere risiko for awareness i forbindelse med livreddende intervensjoner enn ellers.

11-43% ved traumeoperasjoner, 0,4% ved keisersnitt under narkose.

Risikofaktorer kan være:

Pasient relatert:

Tidligere awareness
Rus / alkohol / opioid / benzodiazepin avhengighet
Kvinne > menn
Alder < 60 år
Rødt hår
ASA 4-5
Vanskelig intubasjon
Interaksjoner med andre medisiner (Cytochrome P450 indusert), som f.eks carbamazepin, steroider, phenytoin, barbiturates

Kirurgi/omgivelser relatert (for MHH)

Høy risiko med økt blødning og ustabil hemodynamisk pasient
Ø-hjelp

Anestesi-relatert

Bruk av muskelrelaks medikamenter: 1/8200 vs 1/135900 uten. Tap av bevegelser som tegn til lett anestesia, men også ekstra traumatiserende opplevelse for pasienten som opplever paralyse.
TIVA vs gasnarkose (økt risiko for feil administrering)
Tidlig avslutning av anestesimidler
Feil administrering av narkosemidler: pumpe programmering, feil kobling osv, subkutant injeksjon…

Klinikk

Pasientens oppfatning kan være, øyeblikkelig etter operasjon / på PO / flere dager etter operasjon

Vanligste :

Hørselsinntrykk: 89-100%
Paralyse: 85%
Angst / panikk
Hjelpløshet / makteløshet
Smerter: 39%

Skjeldnere :

Visuelinntrykk
Følelsen av tube i halsen
Følelsen av å opereres uten smerter

Ettervirkninger :

Søvnforstyrrelser
Gjentagende mareritt
Angst og panikk anfall
Depresjon
Flashbacks
Unngåelse av medisinsk behandling
Selvmord
PTSD : 14-22%
Juridisk implikasjoner… 2 % av krav

Forebygging

Ved preoperativt vurdering : pasienthistorie (tidligere awarenesss, vanskelig intubasjon, rus..), klinisk vurdering, identifisering av risikofaktorer (høy ASA, begrenset hemodynamisk ), planlagt bruk av muskelrelaks / N2O, informere pasienten hvis høy risiko

Før narkose innledning : evt benzodiazepiner profylakstisk, anestesi checklist +++

Peropertiv monitorering

Hensiksmessig bruk av muskelrelaks, TOF+++ for monitorering av muskelrelaks.
Måling av narkosedybde :

MAC når bruk av gasnarkose
BIS/entropi (skal ligge mellom 40 og 60)
Standard klinisk overvåkning: puls, BT, bevegelser ved kirurgisk stimulering, pupillene, respirasjonsmønster / luftveistrykk, ...

Entropi (GE HealthCare) bruker 2 parametre :

RE (Response Entropy) : basert på EEG og FEMG (frontal electromyograf), rask svartid (< 2 sek), basert på bånd opp til 47 Hz.

SE (State Entropy): basert på 0,8 – 32 Hz bånd, EEG, mer stabil parameter

RE>=SE (hvis RE > 10 over SE, øke opioid dosen)
Målområdet mellom 40-60 for kirurgisk anestesi

Behandling

Hvis mistenkt : gi benzodiazepiner umiddelbart (men upålitelig for forebygging av retrograd hukommelse), fordypning av narkosen, berolige pasienten.

Postop : samtaler (med både kirurgen og anestesilege til stedet) for å minske risiko for PTSD, åpenhet og unnskyldning for dårlig opplevelsen.

Modified Brice undersøkelsen : mer effektiv når utført mellom dag 28 og 30, enn under innleggelsen etter operasjon.