TFCC-skader

Skader på triangular fibrocartilage complex (TFCC) defineres som akutt eller kronisk og er en hyppig årsak til smerteplager ulnart i håndleddet. TFCC-skader kan gi både smerter og instabiliet i det distale radioulnare leddet (DRUJ).

TFCC er en viktig stabilisator for DRUJ og består av radioulnare ligamenter (dorsale og volare), ekstensor carpi ulnaris (ECU) seneskjeden, den sentral artikulære disk, meniskus homologus samt det ulnolunate- og ulnotriquetrale ligamentet. Anatomisk kompleksitet i TFCC og dens mange funksjoner gjør at TFCC er utsatt for både skade og degenerative forandringer. De fleste traumatiske skadene forekommer som følge av et rotasjonstraume i håndleddet kombinert med aksial kraft.

TFCC og dens innfestning. Ved en proksimal fraktur av processus styloideus ulna kan hele TFCC avløsnes og gi instabilitet. Foto: © Makoto Tamai (benyttet med tillatelse).

Pasienten angir aktivitetsrelaterte smerter ulnart i håndleddet og rotasjonsbevegelser fremprovoserer smertene. Pasienten kan også angi redusert gripekraft, følelse av instabilitet og «klikking» i DRUJ.

Klinisk undersøkelse

Ved klinisk undersøkelse er det viktig å kjenne den eksakte skademekanismen. Kartlegg hvor smertene er lokalisert. Man gjør følgende tester:

• Ulna foveal tegn: Positivt tegn når det er smerter ved palpasjon av "soft-spot" like distalt for ulna styloiden i supinert stilling av hånden og kan indikere en skade av det ulnotriquetrale ligamentet eller den foveale innfestingen av TFCC.
• TFCC kompressjonstest: Man ulnardevierer håndleddet i nøytral rotasjonsstilling. Reproduksjon av smerter indikerer positiv test.
• TFCC stresstest: Aksial vektbelastning på et ulnardeviert håndledd. Positiv test ved smerter og ubehag.
• Piano key test: I pronert stilling stabiliseres hånden og deretter presses den ulnare prominensen mot volart. Positiv test når man under minimalt trykk kjenner at caput ulna dislokerer mot volart. Testen gjentas i supinasjon og man sammenligner også med motsatt side. Positiv test indikerer en DRUJ-instabilitet.
• Ballottement test: Testen inngår i Atzei/EWAS-algoritmen (se neste avsnitt). Denne involverer antero-posterior og postero-anterior translasjon av distale ulna i forhold til radius ved passiv testing med underarmen i nøytral stilling. Testen gjentas i full supinasjon hvor man tester om de dorsale strukturene er intakte. Likeledes tester man ved pronasjon om de volare strukturene er intakte (se video under).

Ballottement test - Stabilitetstesting av DRUJ i nøytral, supinert og pronert stilling. Video: Hebe Désirée Kvernmo.

• Grinding test: Man komprimerer håndleddet fra siden og ber pasienten pronere og supinere. Smerter indikerer artrose i DRUJ.

Billeddiagnostikk

Radiologisk undersøkelse består av standard røntgen håndledd og i noen tilfeller kan man også supplere med CT. MR-undersøkelse er i noen studier vist å ha en sensitivitet på 68% og spesifisitet på 60% på TFCC-skader. Dette gjør at man nødvendigvis ikke kommer nærmere diagnosen selv etter en MR undersøkelse.

Diagnostisk håndleddsartroskopi

Hvis det foreligger klinisk mistanke om TFCC-skade og man ikke kommer nærmere diagnosen med billeddiagnostikk, så vil håndleddsartroskopi kunne bekrefte/avkrefte diagnosen.

Klassifikasjoner

EWAS (The European Wrist Arthroscopy Society)/Atzei-klassifikasjonen av TFCC-skader gir en mer differensiert tilnærming til TFCC-skadene, som tidligere var klassifisert i Palmers klassifikasjon som type 1B. Denne definerer TFCC-skader med og uten ledsagende fraktur i styloideus ulna og gir også behandlingsmessige anbefalinger.

Konservativ behandling

Akutt isolert skade diagnostisert med kliniske tester, men ingen instabilitet i DRUJ: behandles initialt med en radiusgips for smertelindring i 2 uker, deretter rehabilitering avhengig av smerteplagene. Dersom pasienten har mye smerter gis en Bowersskinne, mens det ved lettgradige smerter gis en wrist strap. Deretter rehabilitering som anvist i avsnittet under kalt "Etterbehandling".

Akutt isolert skade med instabilitet i DRUJ, men med et tydelig endepunkt (antatt kapsulær ruptur, men ingen foveal avløsning av TFCC): behandles med en høy gips/sugar-tong gips i 4 ukers tid. Deretter kan pasienten få en Bowersskinne i ytterligere 2 uker. Rehabilitering videre som under "Etterbehandling".

Akutt isolert skade av TFCC, med instabilitet i DRUJ uten endepunkt: Siden dette kan være en foveal avløsning vil denne ikke tilhele uten operativ fiksasjon. Disse pasienten bør henvises Håndenheten ved UNN primært for vurdering av operativ reinserering.

Akutt skade av TFCC etter en distal radiusfraktur: Stabiliteten i DRUJ testes alltid etter at man har platefiksert radius. Hvis det er instabilitet i DRUJ, men et klart endepunkt, dreier det seg mest sannsynlig om en kapsulær avløsning av TFCC - oftest dorsalt. Pasienten behandles for denne med en høy gips/sugar-tong gips i 2 uker etterfulgt av en Bowersskinne i 4 uker. Pasienten følges videre av ergoterapeut med en wrist-strap og DRUJ-stabiliserende øvelser. Noen pasienter kan ha vedvarende TFCC-plager. Man kan da gjøre en håndleddsartroskopi og en eventuell skopisk sutur av TFCC.

Hvis pasienten derimot ikke har noe tydelig endepunkt ved testing av DRUJ, henvises pasienten til UNN for operativ reinserering av det foveale festet av TFCC.

Operativ behandling

En operativ behandling innbefatter håndleddsartroskopi hvor diagnosen bekreftes. Videre operativ fiksasjon avhenger av skade. Uansett operasjon er det lik rehabilitering som under avsnittet "Etterbehandling".

Ved en dorsal kapsulær skade finner man peroperativt en postiv trampolinetest og negativ hook test. Det gjøres sutur av TFCC mot den dorsale kapselen som vist under.

Distal/kapsulær skade av TFCC. Foto: © Makoto Tamai (benyttet med tillatelse).

Dobbel loop teknikk. Går gjennom kapsel og TFCC fra proksimalt med kanyle med en nylonsutur-loop. Disse dras ut gjennom hjelpeinstrumenttilgangen.

Når loopene er utenfor hudnivå, drar man en Polysorb eller Vicryl 3-0 sutur gjennom TFCC, strammer denne til og knyter den over den dorsale kapselen.

Ved en foveal skade av TFCC som angitt over avrevet fra dens feste i fovea. Ved artroskopi finner man både en positiv trampolinetest og hook-test. Vi gjør artroskopisk reinserering av TFCC med transossøs sutur.

Foveal skade av TFCC. Foto: © Makoto Tamai (benyttet med tillatelse).

Åpen foveal reinserering. Foto: © Hebe Désirée Kvernmo.

Det legges en sugar-tong gips på operasjonsbordet som benyttes i 2-3 uker. Deretter benyttes en Bowersskinne frem til 6 uker postoperativt. Bowerskinnen lages av ergoterapeut og tillater 1/3 supinasjon og pronasjon.

Bowersskinnen tillater 1/3 supinasjon og pronasjon, samt en god del fleksjon og ekstensjon i håndleddet. Foto © Daniela Müller.

Foto © Daniela Müller.

Etter 6 uker avvikles Bowerskinnen ila en periode på 1-3 uker og pasienten får en Smart Strap. Opptreningen starter. Det er viktig at pasienten ikke får smerter under trening. Fokus er på ubelastede øvelser samt sensorimotoriske stabilitetsøvelser.

Smart strap®. Foto © Daniela Müller.

Smart strap®. Foto © Daniela Müller.

Bowerskinnen benyttes ved belastet aktivitet frem til 12 uker postoperativt. 9 uker postoperativt er passiv mobilisering tillatt. Gradvis økende belastning tillates først 12 uker etter operasjonen og full belastning ved pronasjon/supinasjon først etter 4 mndr. Da er for eksempel sykling tillatt.

Kontroll både ved konservativ og operativ behandling

• Etter 2-3 uker: Kontroll hos lege og ergoterapeut for å bytte fra sugar-tong gips til Bowersskinne. Ved stabil skade overgang til Smart Strap.

• Etter 6 uker: Kontroll hos ergoterapeut for oppstart med Smart Strap.
• Etter 12 uker: Kontroll hos ergoterapeut for instruksjon i aktivitetsbelastning.

Postoperative komplikasjoner ved artroskopiske prosedyrer kan forekomme, som hypetrofiske arr, nerve- og seneskade og re-ruptur. Pasienten kan også oppleve å få noe redusert bevegelsesutslag i håndleddet.