Hva en operasjonsbeskrivelse skal inneholde

Operasjonsbeskrivelsen er et juridisk dokument som skal beskrive indikasjonen for prosedyren og hva som er sagt til og avtalt med pasienten inkl. forventet behandlingsresultat, samt beskrive den operative prosedyren inkl. hvilken type anestesi som er benyttet, postoperative forordninger og evt. kontrollavtaler og sykemelding.

Følgene punkter forventes å være med i operasjonsbeskrivelsen:

1. Operasjonsdiagnosen med diagnosekoder og evt. bidiagnoser.
2. Kort oppsummering av sykehistorie og indikasjon for operasjonen, samt hvilken informasjon som er gitt pasienten om forventet resultat, mulige komplikasjoner og rehabilitering.
3. Hvilken anestesi som er brukt (narkose, ledningsanestesi, lokalbedøvelse etc.).
4. Prosedyrekoder inkl. sideangivelse og om det er et elektivt inngrep eller en ø-hjelp operasjon.
5. Navn på kirurgen(e).
6. Operasjonsmetode med beskrivelse av hva som er utført steg for steg:
   1. Angi om det er brukt blodtomhet. Trykk og varighet angis.
   2. Er det gitt antibiotikaprofylakse? Type og mengde angis.
   3. Hvor legges operasjonssnittet?
   4. Spesifiser type implantat samt antall skruer/pinner og tykkelse, og skann inn merkelappene til disse.
   5. Beskriv hvis det tas vevs- eller mikrobiologiske prøver.
   6. Beskriv hvor evt. dren er plassert. Er drenet suturert?
   7. Har det forekommet peroperative komplikasjoner?
7. Operasjonstid.
8. Detaljert beskrivelse av postoperative forordninger:
   1. Hva er viktig å følge med det første postoperative døgnet?
   2. Angi smertestillende regime og om resepter er skrevet.
   3. Er det forordnet postoperativ antibiotikabehandling?
   4. Er det behov for tromboseprofylakse?
   5. Angi videre kontrollregime og hva hver enkelt kontroll skal inneholde.
   6. Angi om sykemelding er gitt og antatt sykemeldingsbehov utover dette.