Blod, blodprodukter og volum

Å opprettholde en tilstrekkelig hemoglobinkonsentrasjon og et adekvat blodvolum er viktig hos intensivpasienter. Totalt blodvolum kan i klinikken ikke måles på en enkel og reproduserbar måte. Et estimat på intratorakalt blodvolum kan måles vha PiCCO systemet hvor ITBVI skal være 850-1000 ml/m2. Vi er ellers avhengige av indirekte variabler for å følge “volumstatus”:

• arterielt blodtrykk (NB! svingninger i takt med IPPV)
• sentralt venetrykk
• innkilingstrykk i lungearterien (PCWP)
• urinproduksjon
• hudtemperatur

Bortsett fra ITBVI er ingen av disse parametre et direkte mål på blodvolumet. En avvikende verdi betyr derfor ikke automatisk at blodvolumet er unormalt.

Mistenkes hypovolemi kan 500 ml (voksne, mindre til barn) Ringers acetat infunderes i løpet av 20-30 minutter. Gir dette ønsket respons (eks. økt systemtrykk og urinproduksjon eller økt CO), tyder det sterkt på at pasienten er hypovolem.

De siste år har det også kommet flere publikasjoner som viser en sterk sammenheng mellom akkumulert væskebalanse og mortalitet 72 timer ut i intensivforløpet. Dette må tas hensyn til såvel under den initiale væskeresucitering som de neste 2-3 dagene for å unngå store væskeoverskudd. Det er vanskelig å angi noen bestemt grense, men pasienter med akkumulert væskebalanse ved 72 timer > 10 liter har en betydelig økt intensivmortalitet.

Krystalloider (fremst Ringers oppløsning) er førstevalget ved hypovolemi. Isoton NaCl brukes når det foreligger natriummangel eller pågående store tap av Na+, samt ved hypokloremi. Det er ingen øvre grense for det volum som kan gis. For store volum med isoton NaCl gir ofte en hyperkloremisk acidose og NaCl er også assosiert med nyresvikt i noen studier, noe som forsterker bruk av balanserte elektrolyttløsninger som rutine.

Av syntetiske kolloider har vi dextran (Plasmodex, Macrodex, Rescueflow og Rheomakrodex) og hydroxyetylstivelse (HAES steril, Voluven). Alle syntetiske kolloider har restriksjoner på dosering, noe som begrenser bruken ved store væskebehov. Dextran hemmer blodplateaggregeringen, og kan derfor brukes som tromboseprofylakse (derfor også dosebegrensning pga platehemning); max 1,5g dextran/kgxdøgn. HES er vist å gi komplikasjoner i form av forekomst av akutt nyresvikt og trolig også mortalitet ved sepsis, og skal ikke brukes i denne gruppen. Også hos generelle intensivpasienter kan en værte tilbakeholden med bruk av HES.

Beste væskeregime ved behandling av hypovolemi er diskutert. Nylig en meget stor RCT hvor albumin og NaCl ble sammenliknet. På dette grunnlag kan vi si at det ikke synes å være forskjell i overlevelse om en bruker krystalloider eller kolloider for væskeresucitering hos intensivpasienter. Krystalloidene er betydelig rimeligere og er derfor førstevalg hos oss.

NB! ved hypovolemi og pågående blødning skal ikke blodvolumet substitueres fullt ut før adekvat hemostase er sikret! («permissive hypovolemia»). Tilstreb systolisk BT 80-90 mmHg.

Ferskfrosset plasma: Octaplas (virusinaktivert plasma) bestilles fra blodbanken. Inneholder alle plasmaproteinene (+ noen av koagulasjonsfaktorene). Er vanlig å bruke ved hypovolemi pga blødning (sammen med erythrocyttkonsentrat).

Albumin

Finnes som 40- og 200 mg/ml, og distribueres av apoteket (Flexbumin). Er verken 1. eller 2. valg ved hypovolemi. Har en "nisje" ved bruk hos lever og nyresyke spesielt. Vi aksepterer ofte en lav s-albumin, ned til 15 g/dl.

Trombocyttkonsentrat

Standardproduktet er konsentrat fra 4 blodgivere (alternativet er plateafereseprodukt hvor alle platene kommer fra 1 giver). Hvis pasienten reagerer mot tilfeldige platetransfusjoner må HLA forlikelig plateafereseprodukt gis. Dette tar lenger tid, og må avtales spesielt med blodbanken.

Indikasjoner: pågående blødning hvor trombocytopeni eller trombasteni er en medvirkende faktor (TPK bør >50 x 109.

Uten pågående blødning: forebyggende før invasiv prosdyre hos pasienter med lave TPK verdier (TPK bør >30 x109) eller når TPK< 10 x 109/liter(fare for spontan CNS-blødning).

Koagulasjonsfaktorer

Protrominkompleks (Protromplex) er et konsentrat av faktor II, VII, IX og X, som er indisert ved ØH operasjon eller blødningsepisoder hos pasienter som behandles med orale antikoagulanter. VIII (Octavi) og IX (Octanine) kan også rekvireres fra blodbanken.

Rekombinant faktor 7 (NovoSeven) er et spesialprodukt utviklet primært til bruk hos blødere med antistoff mot faktor 8 og 9 konsentrat.Preparatet er sporadisk brukt i forbindelse med store blødninger av annen årsak. Finnes pt ikke på lager ved sykehuset, men må bestilles fra sentrallager i Oslo. 

Immunoglobulin (Kiovig) lagerførs nå også av sykehusapoteket.

Blod fås som erythrocyttkonsentrat (SAG-M) hvor en enhet tilsvarer 450-500 ml fullblod. På intensiv brukes filtrert, leukocyttfattig blod. Hb grensene er varierende, litt avhengig av pasienttype. Figuren under er fra JPAC (Transfusjonskomite UK) (5) og går ned til 7g/dl hos "kompliserte" intensivpasienter. Legg merke til at noen hjertepasienter anfefales en høyere Hb terskel.

Hvis ikke CO kan økes (som respons på volumtilførsel eller med sympatikomimetika), er Hb-konsentrasjonen en faktor som kan manipuleres for å øke oksygenleveranse (DO2) gitt en SaO2 som er normal. Ved Hb > 11-12 g/dl øker imidlertid viskositeten betydlig med økt motstand som følge. CO kan således synke oga hyperviskositet.

En akutt transfusjonspakke med 6 SAG, 6 plasma og 2 trombocytter kan bestilles fra blodbanken ved massive blødninger. (se metodebok anestesi).

I noen grad forsøkes nå fullblod ved massive blødninger, spesielt etter stor hjerte/thorakskirurgi. Hvis blodbanken har fullblod på lager kan dette være en mulighet ved massive blødninger.

Transfusjons trigger: Intensivpasienter

The evidence base is reviewed in the 2012 BCSH Guidelines on the Management of Anaemia and Red Cell Transfusion in Adult Critically Ill Patients (http://www.bcshguidelines.com)