Akutte forgiftninger

Viktig

• Giftinformasjonen bør kontaktes når man har liten erfaring med forgiftninger, behandling av forgiftninger, eller ved livstruende tilstander.
• Giftinformasjonen er i beredskap hele døgnet, alle dager i året på 22 59 13 00 ved behov.
• Giftinformasjonen har leger som går i klinisk bakvakt hele døgnet.
• Nyttig informasjon og behandlingsanbefalinger for akutte forgiftninger finnes på helsebiblioteket.no/Forgiftninger
• Antidotliste og oversikt over lagerhold finnes på helsebiblioteket.no/forgiftninger/Antidotdatabasen

Husk

• Tenk forgiftninger
  • «Når noe ikke stemmer!»
  • Ved bevisstløs pasient, uten kjent årsak.
  • Ved metabolsk acidose av ukjent årsak
  • Ved uro, forvirring og ataksi
• Ikke undervurder alvoret ved forgiftning med Paracetamol og Salicylat trass lite klinikk kort tid etter inntak.
• Ta tidlig kontakt med lege i Mottaksklinikken ved forgiftninger, evt. annen erfaren bakvakt (nefrolog) eller Giftinformasjonen.

Livreddende førstehjelp (ABCDE)

Riskiovurdering av alvorlighetsgrad

Toksiske Alkoholer

Husk at i tillegg til alkoholholdig drikke finnes det etanol og andre alkoholer som tilsetning i en rekke produkter. Tenk alkohol ved metabolsk acidose. Undersøk for metanol- og etylenglykolforgiftning ved mistanke, begge forgiftninger har latenstid før symptomer innsetter, og ved samtidig inntak av etanol kan en forvente en forsinket reaksjon. Blodprøver kan vise høyt osmolalt gap initialt, senere utvikling av høyt anion gap. Antidot (Fomepizole) og dialysebehandling kan vurderes, se eget kapittel.

Benzodiazepiner

Forgiftning med benzodiazepiner gir vanligvis CNS depresjon med ellers normal vitalia. Toksisk dose avhenger av mange faktorer som grad av toleranse og individuell følsomhet. Tenk og vurder eventuelt blandingsforgiftning med samtidig inntak av andre stoffer (alkohol, opioider, andre legemidler). Antidot kan være aktuelt ved uttalt bevissthetspåvirkning og respirasjonsdepresjon, ved blandingsforgiftning kan en vurdere å gi Nalokson først.

Paracetamol

Opioider

Opiatforgiftninger er potensielt livstruende grunnet den respirasjonsdempende effekten. Toksisk dose er varierende grunnet toleranseutvikling. Metadon har lang halveringstid i forhold til andre opiater. Ved bruk at antidot må en være oppmerksom på behov for tilstrekkelig observasjonstid for å unngå tilbakefall av respirasjonsdepresjon etter effekten av Nalokson har gått ut, da Nalokson har vesentlig kortere halveringstid sammenlignet med Metadon.

GHB/GBL

Hovedproblemet med overdoser med gammahydroksybutyrat (GHB) og gammabutyrolakton (GBL) er raskt innsettende dypt koma og evt. bradyarytmi og respirasjonsdepresjon i tillegg. Det er stor variasjon i den individuelle toleranse. Det finnes ingen antidot, og behandlingen er symptomatisk rettet. Tungt intoksikerte pasienter trenger kontinuerlig hjerte og lungeovervåkning. Innleggelse i somatisk spesialavdeling bør vurderes ved pH < 7,36, pO2 < 8,0kPa, SaO2 < 85%, systolisk BT < 90.

OBS! Abstinenssymptomer hos kroniske misbrukere av GHB/GBL oppstår raskt og ofte innen 3-6t etter siste dose! Tilstanden kan være vanskelig å behandle/håndtere. Kontakt evt. lege ved akuttposten 53 03 27 80 eller lege ved avdeling for rusmedisin (AFR) for råd ved behov.

Huggormbitt

Huggormen (Vipera berus) er den eneste giftige slangen i norsk natur. Vanligvis sees bittstedet som to punkt med avstand 3-9mm. Tidlig systemiske reaksjoner vil ofte inntre innen 1-2timer, ved fravær av symptomer/tegn (lokale og systemiske) to timer etter bittet, antas det å være minimalt med gift («tørt bitt»). Antiveninbehandling skal kun gis ved alvorlig forgiftning/lokale reaksjoner. Se eget kapittel om Huggormbitt.

Cyanid

Akutt cyanidforgiftning kan oppstå i forbindelse med inhalering av brannrøyk. Ved akutte cyanidforgiftninger gi 100% oksygen så fort som mulig. Forgiftningen kan være svært dramatisk, og gi alvorlige symptomer selv med lave doser, med CNS påvirkning og kardiovaskulær svikt ved alvorlig forgiftning. Frisk, rød hud kan forekomme. OBS -metabolsk acidose og typisk s-laktat over 10!

Antidotbehandling med Hydroksokobalamin (Cyanokit) er førstevalg ved cyanidforgiftning, alternativ Natriumtiosulfat.

Klinisk diagnostikk

Anamnese, kliniske funn og komparent –eller journalopplysninger. Kjernejournal.

Laboratorie diagnostikk

Motgift

I tilfeller der det kan være aktuelt med farmakologisk diagnostikk må en være oppmerksom på eventuell rask og paradoksal effekt ved bruk av motgift! Unngå bruk av flumazenil ved kjent benzodiazepine avhengighet eller polyfarmasi overdose der det er fare for å provosere kramper.

OBS -det er ofte kort halveringstid og viktig å vurdere behov for repetitive doser med antidot, ev. kan kontinuerlig infusjon med fortynnet medikament være aktuelt. Se tabell i slutten av kapittelet for antidoter ved de vanligste forgiftningene. Fullstendig antidotliste og oversikt over lagerhold finnes på Helsebibliotektet.

Ventrikkelaspirasjon/-skylling

Det kan være gunstig med ventrikkelskylling i enkelte tilfeller ved (meget) alvorlig forgiftning der det er mistanke om at det fortsatt kan være en betydelig mengde giftstoff i magesekken. Indikasjon må vurderes i hvert enkelt tilfelle. OBS -ventrikkelskylling kan vurderes mange timer etter inntak, ved alvorlige forgiftninger, inntak av stoffer med antikolinerg effekt (f.eks antihistaminer, trisykliske antidepressiva (TCA), antipsykotika, benzodiazepiner mm), ved tabletter som former konglomerater og ved forgiftninger ved inntak av planter og sopp.

Kontakt anestesi for intubering av bevisstløse pasienter før evt. ventrikkelskylling grunnet fare for aspirasjon.

Ventrikkelskylling er kontraindisert hos motvillige pasienter, pasienter som har gjennomgått fedmeoperasjon, og ved inntak av etsende stoffer eller petroleumsprodukter.

Ventrikkelskylling utføres med pasienten i stabilt venstresidig sideleie. Det anlegges ventrikkelsonde med aspirasjon, deretter skyll med lunkent vann og eventuelt installasjon av medisinsk kull dersom det er indisert.

Brekkmiddel: brukes i praksis svært sjeldent, men kan være aktuelt ved fare for akutt alvorlig forgiftning når det ikke er aspirasjonsfare og det fortsatt kan være betydelig mengde giftstoff i magesekken (f.eks giftslørsopp og hvit fluesopp).

Tarmskylling: (whole bowel irrigation) kan vurderes i enkelte tilfeller ved fare for svært alvorlig forgiftning (f.eks stor inntak av jern/ bly, depot kalium tilskudd, livstruende forgiftning med kalsiumantagonister, body packers).

Medisinsk kull

Kan vurderes ved forgiftninger med agens som bindes til kull, enten etter ventrikkelskylling eller alene. Dosering 0,5-1g/kg kroppsvekt, evt. vurder dosering etter hva som er praktisk mulig. OBS - vurder ekstradose, eller gjentatt dosering ved alvorlige forgiftninger med stoff som bindes til kull og som gjennomgår enterohepatisk sirkulasjon (f.eks karbamazepin, teofyllin og amatoksiner som er giftstoff i blant annet hvit fluesopp).

Forsert gifteliminasjon

1. Forsert diurese: Pasienter med nedsatt bevissthet som ikke klarer å drikke selv bør få intravenøs væske og det bør måles timediurese.
2. Forsert alkalisk diurese: Øker den renale utskillelsen, og er aktuelt ved forgiftninger med salisylsyre og fenobarbital. Alkalisering av urinen motvirker også nyreskade ved rabdomyolyse. Behandlingen forutsetter normal nyrefunksjon:
   • Gi først natriumhydrogenkarbonat i bolusdose (for eksempel 1000 ml 167 mmol/liter i.v. over 15-20 minutter).
   • Gi deretter natriumhydrogenkarbonat (eks. 167 mmol/liter 70-150 ml/time i.v.).
   • Tilfør ytterligere væske etter behov.
   • Kontroller hver time at urinen er alkalisk (pH ca. 8).
   • Ved alvorlige forgiftninger tilstreb en diurese på opptil 200 ml/time. Det kan bli nødvendig med furosemid samt tilskudd av kalium og kalsium.
   • Baseoverskudd bør ikke overskride 14-15 mmol/liter.
   • O₂-tilførsel (2-3 liter/minutt) kan bli nødvendig for å opprettholde blodets O₂-metning (følg denne).

Symptomatisk behandling