Postoperativ væske og elektrolytt behandling

Pasienter som første døgn etter operasjon eller undersøkelse i anestesi ikke på egen hånd kan sørge for tilfredstillende væske- / elektrolyttinntak.

Typisk etter store operasjoner er følgende:

• pasienten er som regel overvæsket operasjonsdøgnet (ofte opp til 5-8 liter i overskudd), men se ikke bort fra mulig hypovolemi (klinisk diagnose!)
• pasienten er som regel i en betydelig positiv natrium balanse (ofte > 500 mmol), tross normal eller lett redusert s-natrium.
• pasienten har som regel tømt sine glykogen depot (varer 16-20 timer etter siste måltid) og er følgelig avhengig av glukoneogenesen for å dekke glukosebehovet (særlig obs etter leverkirurgi).

Før det doseres væske og elektrolytter for 1. postoperative dag må en ha oversikt over:

1. Totalt væske gitt foregående døgn (operasjon + postoperativt)
2. Hvor store var per- og postoperative væsketap?
3. Hva var væskebalansen (inn-ut)?
4. Hvor stor er natriumretensjonen?
5. Forventes ekstra tap videre i det postoperative forløpet? (feber, diaré, forsert diurese etc), er pasienten normolvolem?

Kan med fordel reduseres om overskudd foregående døgn er stort og pasienten ikke er huypovolem. Det er således sjelden behov for mer enn 1500-2000 ml væske om ikke det forventes ekstra tap. Husk at medikamentvæske skal med i væskeregnskapet. Forventet patologisk tap kommer i tillegg (NB! febrilia).

Det er som regel ikke behov for natrium. De fleste pasienter vil klare seg bra med natriumfattig/-fri væske de første 2-4 døgn (avhengig av overskuddet). Et normalt døgnbehov (i balanse) for natrium er 1-1,5 mmol/kg/dag. Derfor er det sjelden behov for 1000 ml Ringer (noe som gir 130 mmol Na) postoperativt unntatt ved store patologiske tap.

Når det gjelder kalium er forholdet motsatt. Pasienten får vanligvis lite/intet kalium peroperativt, men har økt postoperativt behov bl.a. gjennom øket diurese for å kvitte seg med væskeoverskuddet. Det er derfor behov for kalium i noe øket mengde: 1,5 mmol/kg/døgn (NB! forsiktig ved nyresvikt). Av dette kan 20-30 mmol med fordel gis som fosfat (KH₂PO₄).

Det er sjelden behov for kolloider postoperativt, spesielt gjelder dette albumin. Vi aksepterer lav s-albumin, og verdier ned mot 15 g/l er ikke alene indikasjon for albumin eller plasma.

Karbohydrater bør være standard i all væske som gis postoperativt. Det obligate glukosebehov er ca 2-3 g glukose/kg/døgn i denne fasen (≈ 150-200 g glukose). Hvis ikke dette gis, skaffer kroppen det til veie via nedbryting av muskulatur (alanin til glukoneogenesen). I 1000 ml glukose 50 mg/ml er det 50 g sukker. Ved samtidig lett væskerestriksjon kan det derfor være vanskelig å gi ønsket mengde sukker med denne konsentrasjonen. Eneste alternativ idag er glukose 120 mg/ml (120 g sukker/100 ml). Dersom pasienten har et SVK eller en godt fungerende perifer vene lar dette seg som regel gjennomføre uten større problem (det kan oppstå veneirritasjon som nødvendigjør hyppig bytte av innstikksted ). Oppstår alvorlig hyperglykemi ved infusjon av < 120 - 150g glukose/døgn må insulinbehandling overveies. Ved hyperglykemi etter større mengder tilført sukker kan sukkermengden reduseres først til ca 120 g før insulin tilsettes.

• Glukose 120 mg/ml eller 50 mg/ml tilsatt kalium
• Premixel (1000 ml = 50 g glukose, 40 mmol KCl, 80 mmol NaCl).

Generelt: alle som er tørste og har lyst på drikke. Dette øker pasientvelværet. Start med små mengder og øk hyppighet og volumet om behovet er der.

Selv etter stor, nedre GI kirurgi bør de fleste kunne drikke snart postoperativt (hør med operatøren for sikkerhets skyld). Ustabile pasienter (med fare for reoperasjon) må faste. De som er kvalme og brekker seg har vanligvis ikke lyst på drikke!