Total intravenøs anestesi (TIVA)

06.11.2023Versjon 1.9Forfatter: Sindre Hoel, Torstein Aasgard Lyngøy

Generelt 

Standardmedikamentene er remifentanil og propofol som doseres enten på tradisjonell måte som henholdsvis mg/kg og microgr/kg pr. tidsenhet eller som Target Controlled Infusion (TCI). Til barn < 1 år foreligger ikke doseringsanbefalinger for remifentanil grunnet manglende data. Til barn mellom 1 mnd – 3 år bør anestesitid med propofol ikke overstige 1 time. Til eldre ( > 60 år), pas. med redusert hjertefunksjon og pas. i ASA-gruppe III og IV bør man starte med de laveste dosene i angitt doseringsintervall, evt. bruke gass-anestesi. Bruk god tid på innledningen. TIVA gir ofte bradykardi og BT-fall (obs hypovolemi).

 

Praktisk gjennomføring av TIVA kan variere både fra seksjon til seksjon og i forhold til ulike typer inngrep.

Remifentanil 

Preoksygener godt pga. uttalt tendens til respirasjonsdepresjon. Ved adipositas regnes dosen ut fra idealvekt. Gi 1 – 2 µg/kg til pas. er lett påvirket før propofolinfusjonen startes.

Propofol 

Ved adipositas regnes innledningsdosen ut etter idealvekt + 20 % og vedlikeholdsdosen etter aktuell vekt. Propofol-infusjon er ofte smertefullt. Hos barn brukes Propofol Lipuro (obs. 5 mg/ml), evt. innlede med tiopental.

 

Vedlikehold: Start i øvre doseringsintervall (laveste hos eldre og syke) og reduser med 2 – 3 mg/kg/time ca. hvert 10. minutt til lavest nødvendige dose vurdert klinisk/ved BIS (obs. muskelrelaksantia kan gi falsk lav BIS). Hvis det går lang tid fra induksjon til kirurgiske stimulering kan det være nødvendig å gi laveste vedlikeholdsdose inntil oppstart av kirurgi.

 

Vær oppmerksom på faren for utilstrekkelig anestesi ved doser < 6 mg/kg/time og samtidig bruk av muskelrelaksasjon.

Doseringsforslag ved tradisjonell TIVA 

1. Innledning

  • Barn
    • Remifentanil 0,5 – 1 µg/kg/min.
    • Propofol 2 – 4 mg/kg.
  • Voksne
    • Remifentanil 0,2 – 0,5 µg/kg/min.
    • Propofol 1 – 3 mg/kg.

 

2. Vedlikehold

  • Barn
    • Remifentanil* 0,5 – 1 µg/kg/min.
    • Propofol 10 – 15 mg/kg/time initialt, deretter gradvis reduksjon til 5 – 6 mg/kg/time.
  • Voksne
    • Remifentanil* 0,1– 0,8 µg/kg/min
    • Propofol 7 – 12 mg/kg/time initialt, deretter gradvis reduksjon til 4 – 7 mg/kg/time

 

* Ved behov for bolus peroperativt økes infusjonstakten med 1 – 2 µg/kg/min i et par minutter.

TIVA med Eleveld TCI 

TIVA med Target Controlled Infusion (TCI)

Velg TCI-modus og benytt Eleveld modell.

Eleveld har et vesentlig bredere datatgrunnlag enn tidligere modeller. Modellen er godkjent ned til 6 mnd, men på Haukeland praktiserer vi en nedre aldersgrense på 3 år for Eleveld.

  • Kontroller at det står Propofol E og Remifentanil E på pumpene.
  • Legg inn parametre pumpene ber om.
  • "Opiater i bruk" skal stå på "JA" når en kombinerer Propofol med Remifentanil el. annet opiat. Når opiater i bruk er PÅ vil pumpene gi litt mindre propofol til yngre og vesentlig mindre til eldre. Funksjonen skal kombineres med aldersjustert target-konsentrasjon (Cet), se graf under.
  • Ved ren Propofol-sedasjon kan "opiater i bruk" endres til "Nei" - Infusjonshastigheten vil da bli noe høyere, men under sedasjon styres dosen uansett etter våkenhet og respirasjonsfrekvens, ikke Cet.

 

Alle innstillinger skal dobbeltsjekkes før infusjonen startes.

 

BIS-monitorering kan være en støtte til vurdering av anestesidybde og medikament-behov underveis.

Doseringsforslag ved TCI 

1. Innledning

 

Remifentanil

  • Start med Cet 1 - 2 ng/ml.
  • Når ønsket Cet er nådd startes propofolinfusjonen og Cet økes til 4 - 10 ng/ml. for larynxmaske og 8 - 12 ng/ml. for intubasjon.

 

Propofol

  • Bruk en aldersjustert Cet som utgangspunkt, se under.
  • Før innledningsdosen bekreftes anbefales det å trykke Cet opp til estimert verdi for å få et bevisst forhold til innledninsdosen i mg. Juster evt. opp/ned for å se hvilken Cet som tilsvarer ønsket innledningsdose i mg.
  • Ved ønske om propofol under preoksygnering, kan en gå ned til 0,3-0,8 μg/mL. i begynnelsen.
  • Etter preoksygenering - øk til ønsket Cet for å få planlagt innledningsdose.
  • Grafen er veiledende, individuell tilpasning må være førende. Øk Cet om pas. trenger mer propofol.

 

Grafen laget av Dr. Torstein Aa. Lyngøy for bruk på anestesiavdelingen på Haukeland universtitetssykehus. Verdiene er basert på data fra Vellinga et. al. 2021. Denne grafen gir noe høyere Cet for aldersgruppen 40-75 år, sammenlignet med grafen fra Eleveld et. al. 2018. Vellinga et. al. sine funn samsvarer med erfaringen fra testperioden på Dagkirurgisk seksjon i oktober 2023. Cet50 er plasmakonsentrasjonen som gir en estimert BIS 40-60 hos 50% av pasientene. (Det betyr og at 50% av pasientene vil trenge noe høyere eller lavere Cet for å oppnå samme anestesidybde.)

  • Ved ønske om raskere LV-kontroll, engstelige eller muskuløse pasienter må Cet trolig økes noe til innledning.
  • Skrøpelige eldre pasienter vil i noen tilfeller trenge lavere Cet enn grafen estimerer.
  • Ved ønske om dypere anestesi, må en bruke høyere Cet gjennom hele anestesien.

 

 

2. Vedlikehold

 

Remifentanil

  • Cet 3 - 14 ng/mL avhengig av pågående kirurgisk stimuli.

 

Propofol

  • Når anestesidybden har stabilisert seg – juster Cet etter individuell respons. (Pasienten kan ha ulik plasmakonsentrasjon eller ulik toleranse for propofol enn estimert).
  • I motsetning til tidligere TCI-modeller, er det mindre behov for manuell nedtrapping av Cet før operasjonsslutt. Pumpene trapper ned infusjonen automatisk og ytterligere reduksjon kan gi lett pasient.
  • Om pas. oppleves for lett, må en øke target noe, f-eks opp 0,2 μg/mL.om gangen. Hvis ikke, vil infusjonen være enda lavere fram i tid. Viderefør anestesien på nytt target-nivå.

Avslutning 

AVSLUTNING

Remifentanil-infusjonen trappes ned mot slutten av inngrepet for å dempe hyperalgesi. Propofol-infusjon med Eleveld-modell trenger i mindre grad å trappes ned enn tidligere modeller. Tidspunkt og reduksjonshastighet kan variere med type inngrep, varighet av kirurgi og effekt av eventuell sentral eller regional blokade. Stoppes i utgangspunktet når kirurgien er ferdig. Noe forlengelse kan være aktuelt ved behov for kateterisering.

 

Ved inngrep som erfaringsmessig krever smertelindring med langtidsvirkende opioider postoperativt, gis 2,5 – 5 mg morfin/ketorax iv. til voksne og 0,05 – 0,1 mg/kg morfin iv. til barn 30 min før planlagt oppvåkning. Husk paracetamol, NSAID, lokal-/regionalanalgesi.

Referanser 

  • Pharmacokineticepharmacodynamic model for propofol for broad application in anaesthesia and sedation D. J. Eleveld1, *, P. Colin1,2 , A. R. Absalom1 and M. M. R. F. Struys1,3 -- British Journal of Anaesthesia, 120 (5): 942e959 (2018)
  • Prospective clinical validation of the Eleveld propofol pharmacokinetic-pharmacodynamic model in general anaesthesia Remco Vellinga1, *, Laura N. Hannivoort1 , Michele Introna2 , Daan J. Touw3,4 , Anthony R. Absalom1 , Douglas J. Eleveld1 and Michel M. R. F. Struys1,5 - British Journal of Anaesthesia, 126 (2): 386e394 (2021)
  • General Purpose Pharmacokinetic-Pharmacodynamic Models for Target-Controlled Infusion of Anaesthetic Drugs: A Narrative Review Ophélie Vandemoortele 1 , Laura N. Hannivoort 2 , Florian Vanhoorebeeck 3 , Michel M. R. F. Struys 2,4 and Hugo E. M. Vereecke 2,5,*