Total intravenøs anestesi (TIVA)

16.01.2023Versjon 1.7Forfatter: Sindre Hoel

Generelt 

Standardmedikamentene er remifentanil og propofol som doseres enten på tradisjonell måte som henholdsvis mg/kg og microgr/kg pr. tidsenhet eller som Target Controlled Infusion (TCI). Til barn < 1 år foreligger ikke doeringsanbefalinger for remifentanil grunnet manglende data. Til barn mellom 1 mnd – 3 år bør anestesitid med propofol ikke overstige 1 time. Til eldre ( > 60 år), pas. med redusert hjertefunksjon og pas. i ASA-gruppe III og IV bør man starte med de laveste dosene i angitt doseringsintervall, evt. bruke gass-anestesi. Bruk god tid på innledningen. TIVA gir ofte bradykardi og BT-fall (obs hypovolemi).

 

Praktisk gjennomføring av TIVA kan variere både fra seksjon til seksjon og i forhold til ulike typer inngrep.

Remifentanil 

Preoksygener godt pga. uttalt tendens til respirasjonsdepresjon. Ved adipositas regnes dosen ut fra idealvekt. Gi 1 – 2 µg/kg til pas. er lett påvirket før propofolinfusjonen startes.

Propofol 

Ved adipositas regnes innledningsdosen ut etter idealvekt + 20 % og vedlikeholdsdosen etter aktuell vekt. Propofolinjeksjon er ofte smertefullt. Hos barn brukes Propofol Lipuro (obs. 5 mg/ml), evt. innlede med tiopental.

 

Vedlikehold: Start i øvre doseringsintervall (laveste hos eldre og syke) og reduser med 2 – 3 mg/kg/time ca. hvert 10. minutt til lavest nødvendige dose vurdert klinisk/ved BIS (obs. muskelrelaksantia kan gi falsk lav BIS). Hvis det går lang tid fra induksjon til kirurgiske stimulering kan det være nødvendig å gi laveste vedlikeholdsdose inntil oppstart av kirurgi.

 

Vær oppmerksom på faren for utilstrekkelig anestesi ved doser < 6 mg/kg/time og samtidig bruk av muskelrelaksasjon.

Doseringsforslag ved tradisjonell TIVA 

1. Innledning

  • Barn
    • Remifentanil 0,5 – 1 µg/kg/min.
    • Propofol 2 – 4 mg/kg.
  • Voksne
    • Remifentanil 0,2 – 0,5 µg/kg/min.
    • Propofol 1 – 3 mg/kg.

 

2. Vedlikehold

  • Barn
    • Remifentanil* 0,5 – 1 µg/kg/min.
    • Propofol 10 – 15 mg/kg/time initialt, deretter gradvis reduksjon til 5 – 6 mg/kg/time.
  • Voksne
    • Remifentanil* 0,1– 0,8 µg/kg/min
    • Propofol 7 – 12 mg/kg/time initialt, deretter gradvis reduksjon til 4 – 7 mg/kg/time

 

* Ved behov for bolus peroperativt økes infusjonstakten med 1 – 2 µg/kg/min i et par minutter.

TIVA med TCI 

TIVA med Target Controlled Infusion (TCI)

Velg TCI-modus og benytt Eleveld model.

Eleveld kan brukes på pasienter fra 6 mnd alder.

 

Kontroller at det står Propofol E og Remifentanil E på pumpene.

Legg inn parametre pumpene ber om.

Still inn ønsket Cet (se doseringsforslag nedenfor).

Alle innstillinger skal dobbeltsjekkes før infusjonen startes.

Ved spørsmål om pasienten bruker opiater - velg nei.

 

BIS-monitorering kan bidra til mer presis styring av medikamentbehovet.

Doseringsforslag ved TCI 

1. Innledning

Remifentanil

  • Start med Cet 1 - 2 ng/ml
  • Når ønsket Cet er nådd startes propofolinfusjonen og Cet økes til 4 - 10 ng/ml for larynxmaske og 8 - 12 ng/ml for intubasjon.

Propofol

  • Oftest rundt Cet 3 μg/mL.
  • (Cet 2 - 4 μg/mL basert på individuell vurdering av pasient)
  • Ved ønske om propofolsedasjon før induksjon start med Cet 0,3 - 0,5 μg/mL..

2. Vedlikehold

Remifentanil

  • Cet 3 - 10 ng/mL.

Propofol

  • Cet 3 μg/mL.
  • Evt. gradvis reduksjon ned mot Cet 2 μg/mL avhengig av klinikk.

Avslutning 

Propofol- og remifentanil-infusjonen trappes ned mot slutten av inngrepet. Tidspunkt og reduksjonshastighet kan variere med type inngrep, varighet av kirurgi og effekt av eventuelle anlagt sentral eller regional blokade. Stoppes i utgangspunktet når kirurgen er ferdig. Noe forlengelse kan være aktuelt ved behov for kateterisering.

 

Ved inngrep som erfaringsmessig krever smertelindring med langtidsvirkende opioider postoperativt, gis 2,5 – 5 mg morfin/ketorax iv. til voksne og 0,05 – 0,1 mg/kg morfin iv. til barn 30 min før planlagt oppvåkning. Husk paracetamol, NSAID, lokal-/regionalanalgesi.