Svangerskapets innflytelse på laboratorieverdier

Det vil under graviditeten være fysiologiske endringer som igjen fører til at en del laboratorieverdier endres. Disse endringene må ikke oppfattes som patologiske endringer, og referanseintervallene for voksne ikke-gravide kvinner kan ikke benyttes. Nedenfor omtales de mest kjente endringene som opptrer i et normalt svangerskap. Spesielle biokjemiske tester relatert til selve svangerskapet blir ikke omtalt.

Det vil under graviditeten være fysiologiske endringer som igjen fører til at en del laboratorieverdier endres. Disse endringene må ikke oppfattes som patologiske endringer, og referanseintervallene for voksne ikke-gravide kvinner kan ikke benyttes. Nedenfor omtales de mest kjente endringene som opptrer i et normalt svangerskap. Spesielle biokjemiske tester relatert til selve svangerskapet blir ikke omtalt.

Når i graviditeten skjer eventuelle endringer

I de første 10 og de siste 3 – 4 ukene av graviditeten skjer det forholdsvis små endringer i laboratorieverdiene. Etter fødselen går endringene tilbake, noen raskt, andre i løpet av 2 – 4 uker.

Hormoners påvirkning

Metabolismen i mange organer endres under graviditet pga. endring av metabolismen av mange hormoner. Dette vil igjen påvirke nivået av flere plasmakomponenter. Typisk er forandringer i proteinsyntese som følge av økt østrogenpåvirkning.

Blod- og plasmavolumets betydning

Blodvolumet øker med i gjennomsnitt 45 % under graviditet. Plasmavolumet øker hurtigere enn produksjonen av erytrocytter, derfor synker hemoglobinkonsentrasjonen. Slike endringer i volum kan føre til at laboratorieverdiene tolkes slik at det foreligger anemi eller hypo-proteinemi.

Hematologiske prøver

• B-Hb faller 5 – 10 %. B-Leukocytter øker ca. 4 • 109/ L
• Referanseintervall i uke 35 – 42 [1]:
• B-Hb 11,0 – 14,7 g/dL
• B-Erytrocytter 3,6 – 4,8 • 1012/L
• B-EVF 0,31 – 0,42
• B-Leukocytter 6,3 – 14,9 • 109/L
• B-SR er økt pga. fibrinogenøkning (vanligvis opptil 30 mm/h). Verdier over 50 mm/h er oftest patologisk. S-CRP øker ikke som følge av en ukomplisert graviditet.

Koagulasjonfaktorer og  inhibitorer

Total protein S antigen, fritt protein S antigen og protein S aktivitet minker gradvis utover i svangerskapet. Øket resistens til protein C (APC-R) i 2. og 3. trimester.

Fibrinogen, faktor II, VII, VIII, X og XIII øker med 20-200 %. Von Willebrand faktor øker. Aktiviteten av fibrinolytiske inhibitorer øker.

De aktuelle endringer resulterer i økt prokoagulansaktivitet og trombosetendens under graviditet.

D-Dimer: Stigende verdier under hele graviditetsperioden

29-42 uke: 0,3-3,1 mg/L [2]

Elektrolytter

• S-Natrium og S-Kalium synker gjennomsnittlig med henholdsvis 3 og 0,3 mmol/L.
• S-Kalsium og S-Magnesium synker pga. fall i albuminkonsentrasjonen. Fall i konsentrasjonen kan bli opp til 10 %.
• B/S-kalsium, ionisert, forblir uendret uavhengig av endringer i plasmavolum og endringer i konsentrasjon av bindende proteiner.
• Referanseintervall i uke 35 – 42 [1]:
• S-Natrium 135 – 141 mmol/L
• S-Kalium 3,2 – 4,2 mmol/L

Proteiner 

S-Protein, total, synker med ca. 10 g/L. S-Albumin synker med 6 – 7 g/L. S-Haptoglobin synker under svangerskapet.

Proteiner som syntetiseres i leveren under innflytelse av østrogen øker. Dette gjelder transferrin, CDT (Carbohydrate Deficient Transferrin), ceruloplasmin, alfa-1-antitrypsin, fibrinogen.

Enzymer

• S-Fosfataser, alkaliske, kan øke opptil 250 U/L (tilskudd av alkaliske fosfataser fra placenta)
• S-ASAT, S-ALAT og S-LD viser kun moderat stigning.

Lipider

• S-Kolesterol øker ca. 25 %
• S-HDL-kolesterol øker også grunnet østrogen effekt
• Økning av fastende S-Triglyserider
• Referanseintervall i uke 35 – 42 [1]:
• S-Kolesterol 4,4 – 8,8 mmol/L
• S-HDL-kolesterol 1,2 – 2,9 mmol/L
• S-Triglyserider 1,3 – 4,7 mmol/L

Nyrefunksjonsprøver 

Økning i hjertets minuttvolum og økning i blodtilførselen til nyren fører til økning i glomerulær filtrasjonshastighet (GFR).

Dette resulterer i lavere S-Kreatinin, S- Urinstoff og S- Urat.

Pt-Kreatinin – clearance øker opp til 50 %

Referanseintervall i uke 35 – 42 [1]:

• S-Kreatinin 44 – 84 μmol/L
• S-Urinstoff 1,8 – 4,9 mmol/L

Hormonelle endringer

• Det er økende nivå av østrogen og progesteron og suppresjon av LH og FSH under svangerskap.
• S-Prolaktin øker under svangerskap og laktasjon opp til 8000 mIU/L.
• S-Kortisol øker grunnet østrogenpåvirket økning av S-SHBG og transkortin (transportproteiner).
• S-PTH kan bli ca. 50 % lavere.

Økende S-HCG med konsentrasjonspeak i uke 10.

Normalt faller TSH- konsentrasjonen under 1. trimester av svangerskapet, det skyldes max cross-stimulering av TSH-reseptorer av hCG

Det er normale TSH- nivåer i 2. trimester og lett stigende verdier under 3. trimester.

De frie S-T3 og S-T4 forblir uendret, mens den totale konsentrasjon som inkluderer også den bundne fraksjonen øker signifikant (grunnet økede bindende globuliner- TBG, under østrogeninnflytelse ).

Andre parametere

• P-Homocystein: 30-50 % lavere verdier hos gravide i 3. trimester
• S-Folat synker ca. 50 %
• S-B12 synker ca. 20 % (grunnen kan være reduserte nivåer av B12 bindende proteiner, spesielt haptokorrin).
• B12-verdier under aktuell nedre referansegrense kan forekomme uten reell B12-mangel.

Det er aktuelt med analyse av S-Metylmalonsyre og P-Homocystein ved mistanke om funksjonell B12-mangel. S-Ferritin forblir uendret.

Referanser:

[1] Klajnbard, A. et al. Laboratory reference intervals during pregnancy, delivery and the postpartum period. Clin Chem Lab Med 2010; 48(2): 237 – 248
[2] Szecsi Pal, B. et al. Haemostasis Reference Intervals in Pregnancy. Thrombosis and Haemostasis 2010; 103(4):718 – 727

[3] Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsdiabetes. 2017:1- 111. https:// helsedirektoratet.no/ retningslinjer/ svangerskapsdiabetes