Tenosynovectomi i ankel utføres 1-3 ganger i året og ankelprotese 3-5 ganger i året ved vår avdeling. Dette gjøres vesentlig på revmatologiske pasienter. Man kan tenke seg at arthrose og posttraumatiske tilstander etter ankelfracturer kan ha nytte av ankelprotese og vi har gjort noen få på denne indikasjon.

Årsak

Revmatoid artritt er en generell sykdom uten kjent årsak som fører til synovitt i ledd og påfølgende brusk- og bendestruksjon.

Utredning

Ofte har RA pasienten også smerter i subtalarleddet med destruksjon subtalart og i calcaneocuboid og talonavicularleddet. En må først behandle disse leddene og den vanlige behandlingen er trippelarthrodese. Når dette er utført kan man konsentrere seg om kirurgisk behandling av talocruralleddet. Det skal taes røntgenbilder i front- og sideplan av ankelleddet. Ved Larsen-Dale Eek gradering 0-2 (røntgenologisk inndeling for revmatoide ledd finnes i vårt bibliotek i 8. etasje). En skal ved alle revmatologiske pasienter ha bilder av cervicalcolumna ikke eldre enn 6 måneder på operasjonstidspunktet. Utredning foregår i samarbeid med revmatolog.

Så lenge artritten ikke har destruert brusk og ben vil det være aktuelt med sykdomsmodifiserende og antiinflammatorisk behandling samt steroid injeksjoner i ledd. Dersom dette ikke fører til målet kan det være aktuelt med synovectomi ved grad 0-2. Ved mer uttalt destruksjon av ledd grad 3-5 er ankelprotese et godt alternativ. Dersom det av ulike grunner ikke er aktuelt med ankelprotese er talocruralleddsarthrodese et godt alternativ. Dette er beskrevet i metodeboken annet sted.

Operativ behandling

1. Tenosynovectomi foregår dels arthroscopisk for talocruralleddet og åpent for synovectomi av peroneussenene på lateralsiden og tibialis posterior, flexor hallucis og flexor digitorum longi’s sener på medialsiden.
2. Ankelprotese: vi benytter Link-STAR protesen som er en usementert hydroxyl apatitt belagt protese. Metallkomponent på tibia og talusflaten og polyetylen komponent som er bevegelig på tibia komponenten, og går i et spor på taluskomponenten.

Operasjonsteknikk

Arthroscopisk synovectomi og tenosynovectomi

Rygganestesi og pasienten i ryggleie, det brukes blodtomhet. Strekkapparatur for ankelarthroscopi. Det legges anterolateralt og anteromedialt innstikk for scop og instrumentarium. Det benyttes lite scop og liten shaver. En kan også benytte Linvatec-shaver som bøyes til for å komme til baktil i leddet. Ofte er dette noe vanskelig, men ofte er det ikke så mye synovitt baktil i leddet. Dersom man ser mye synovitt baktil i leddet må man gjøre åpen tilgang via medialt snitt hvor man gjør tenosynovectomi. En går så over til åpen teknikk langs peroneussenene og en bevarer en liten bro av extensor retinakelet for å holde senene på plass og går inn med synovectomitang i seneskjeden. Seneskjeden bevares åpen etter inngrepet. Innleggelse av dren og fortløpende hudsutur.

På medialsiden samme teknikk på tibialis posterior, flexor digitorum longi og flexor hallucis longi senene. Man lar seneskjedene ligge åpent og lagvis lukking av subcutis med Vicryl og fortløpende hudsutur.

Operasjonsteknikk ankelprotese (se S.T.A.R.pdf):

Link-STAR ankelprotese produseres av Link og leveres av Link Norway. Instrumentariet må bestilles på forhånd, vi har komplett sortiment av proteser.

Pasienten i ryggleie, spinalanestesi og det legges blodtomhet. Rett fremre snitt over ankelen som svinges medialt til basis av 1. metatars. Går gjennom extensor retinakelet mellom tibialis anterior muskulatur og extensor hallucis longi muskulatur. Holder kar nervestrengen lateralt. Går rett inn på periost på tibia, subperiostal fridissekering av talocruralleddet ut til mediale malleol og laterale malleol. Det gjøres synovectomi. Kakker av fremre osteofyttkant på tibia og ved hjelp av guide og kutteblokker sages tibiakuttet. Kutter så talus ved hjelp av instrumentarium. Måler til størrelsen på protesen. Det benyttes sementfri protese med hydroxyl apatitt belegg på porøs overflate både på tibia og taluskomponenten. Det benyttes polyetylen menisk (6-10 mm tykkelse). Lagvis lukking med Vicryl og klips i hud. Gipsimmobilisering i 8 uker for å unngå sårproblem.

Se også Powerpoint presentasjon med bilder fra operasjonen Ankelprotese.pdf.

Infeksjonsprofylakse

Keflin 2 gram x 4 på 12 timer operasjonsdagen. Første dose 20 min før knivtstart.

Tromboseprofylakse

Fragmin 2500 IE x2 operasjonsdagen, 5000 IE x1 i 1 uke. Gjelder både for synovectomi/tenosynovectomi og ankelprotese

Dren

Dren fjernes innen 24 timer etter operasjonen. Det skal tungtveiende grunner til for å la et dren ligge i over 24 timer.

Synovectomi pasienter starter øvelser så snart smerten tillater dette. Overflyttes Revmatologisk avdeling for videre opptrening. Se retningslinjer fra Fysioterapiavdelingen.

Når det gjelder ankelproteser gipsimmobiliseres disse for 8 uker, men kan belaste med full tyngde. Pasientene skal lære seg krykkegang og de får et kort opphold ved revmatologisk avdeling kun med tanke på dette. Reinnlegges ved revmatologisk avd. 8 uker etter operasjonen i forbindelse med gipsfjerning for trening av bevegelighet. Se fysioterapiprotokoll.

Etter tenosynovectomi i ankel kontroll ved OT-pol etter 14 dager for suturfjerning og sårkontroll. Kontroll ved OT pol. uten røntgen 6 uker postoperativ.

Ankelprotese: Gipsskifte og sårkontroll med suturfjerning etter 2 uker. Ny gips (syntetisk med gåklakk) som skal sitte i ytterligere 6 uker (belaster med full tyngde). Møter da til kontroll i forbindelse med innleggelse revmatologisk avdeling for gipsfjerning.

Tenosynovectomi: ikke alle inngrep har effekt og noen ganger tilkommer det sårsivning spesielt i forbindelse med tenosynovectomien. Noen ganger er det langtrukket forløp etter tenosynovectomien pga. irritasjon langs seneskjedene.

Ankelprotese: det vanligste er sårkomplikasjon pga. dårlig muskulær dekning mellom hud, ben og sener fortil i ankelregionen. En bruker derfor gipsimmobilisering for å unngå dette. Den cutane nervegren til stortåen kan skades, spesielt ved suturering. Plassering av taluskomponenten fortil på talus kan være et problem med dårlig bevegelighet som resultat.