Pes adduktus

Medfødt pes adduktus, også kjent som metatarsus adductus, forfotsadduksjon eller adduktusfot, er en relativt vanlig fotdeformitet som innebærer medial deviating av forfoten i forhold til bakfoten. Deformiteten forekommer med en frekvens på rundt 1 per 1000 levendefødte, men flere studier antyder at prevalensen kan være betydelig høyere. Det antas at trange intrauterine forhold kan bidra til deformiteten. De fleste tilfeller har en viss fleksibilitet, men mer rigid pes adduktus kan kreve intervensjon.

Årsaken til deformiteten er ikke klarlagt, men har muligens oppstått på grunn av trange intrauterine forhold. Medfødt forfotsadduksjon er ofte en noe rigid tilstand som lar seg tøye i en viss grad.

I likhet med hakefot er medfødt forfotsadduksjon en tilstand som i de fleste tilfeller normaliseres spontant. Studier har vist spontan remisjon i 85 % - 89 %.

Adduktusfot må skilles fra z-fot, som involverer deformitet i mellomfoten i tillegg til forfotsadduksjonen (Z-formet fot).

Barn med pes adduktus viser medial forfotdeformitet med en normal bakfot. I motsetning til andre former for inntåing er deformiteten kun lokalisert i forfoten, mens tibia og femur er normalt plassert. Tilstanden gir vanligvis ingen smerter, men kan vise varierende grad av stivhet, og det kan forekomme et medialt hudfold over foten. Ingen andre fotdeformiteter er vanligvis assosiert med ukomplisert pes adduktus.

Ved undersøkelse av barnet er bakfoten og midtfoten normal og fleksibel, men forfoten vender innover i adduksjon.

Deformiteten kan måles ut fra laterale fotrand, som normalt er rett.

Barnet gir inntrykk av inntåing, men deformiteten sitter kun i foten. Det er ingen smerter, men varierende grad av stivhet-fleksibilitet. Det foreligger ingen andre fotdeformiteter ved ukomplisert pes adduktus.

Test på om deformiteten er fleksibel eller ikke:

Diagnosen stilles ofte ved nyfødtundersøkelsen eller under tidlige helsekontroller. Visuell vurdering av forfotsdeformiteten er vanlig, og et røntgenbilde kan brukes for å bekrefte diagnosen ved tvil. Røntgen brukes hovedsakelig for å vurdere alvorlige tilfeller eller behandlingsresistente tilfeller. Det anbefales også å undersøke for tilknyttede tilstander som utviklingsdysplasi av hoften (DDH) og torticollis, da det er økt risiko for disse tilstandene blant barn med pes adduktus.

• Det typiske er at bakfoten og midtfoten er normal og fleksibel, men forfoten vender innover i adduksjon. Barnet gir inntrykk av inntåing, men deformiteten sitter kun i foten. Adduktusdeformiteten vurderes ut fra laterale fotrand. Dersom denne er rett foreligger ikke pes adductus, men det kan foreligge annen deformitet som gir samme inntrykk, for eksempel deformitet i 1. stråle (eksempelvis primus varus).
• Et røntgenbilde av føttene vil bekrefte diagnosen, men i utgangspunktet kan man stille diagnosen på klinikken alene.
• Det er god indikasjon for å ta røntgenbilde av behandlingsresistente adduktusføtter. Legg spesielt merke til deformiteten i TMT1-leddet.
• En fot med adduktusstilling i kombinasjon med calcaneovalgus kan representere en "Skew-foot" eller z-fot (se bildet under).

Differensialdiagnoser

• Z-fot (Skew-foot): Karakterisert ved en kombinasjon av calcaneovalgus og lateral subluksasjon av mellomfoten, noe som skiller den fra isolert pes adduktus.
• Primus varus: En deformitet i 1. stråle hvor kun storetåleddet er påvirket.
• Nevrogen pes cavus (hulfot): Oftest assosiert med nevrologiske tilstander som cerebral parese, og viser en høy fotbue i kombinasjon med adduksjon og eventuelt varus.

Uttalt adduktusfot kan se slik ut (se bildet under). Legg merke til at det ikke foreligger valgus i bakfoten - altså ikke klassisk z-fot:

Bleck's klassifikasjon av føtter er mye benyttet (Bleck, JPO 1983):

Man trekker en linje fra hælen ut mot tærne og ser hvor linjen går

Bleck's klassification basert på en linje fra midten av hælen:

• normal - linjen gjennom hælen går mellom 2. og 3. tå
• mild - linjen gjennom hælen går gjennom 3. tå
• moderat - linjen gjennom hælen går mellom 3. og 4. tå
• alvorlig - linjen gjennom hælen går mellom 4. og 5. tå

• Medfødt forfotsadduksjon en tilstand som i de fleste tilfeller normaliseres spontant. Studier har vist spontan remisjon i 85 % - 89 %.
• Primærbehandlingen ved forfotsadduksjon er fysioterapi og tøyning av føttene. Foreldrene kan selv utføre tøyningene under veiledning og oppfølging av lokal fysioterapeut eller helsestasjonslege.

• Ved resistent adduktusfot kan seriegipsing av føttene forsøkes slik det er beskrevet av Ponseti (JBJS 1966).
• En sjelden gang er det imidlertid nødvendig med kirurgisk behandling hvor prinsippet er å balansere lengden på mediale og laterale søyle i foten.
• En korrigerende osteotomi av 1.cuneiforme eller basis av 1. metatars eller en lukket kileostetotomi av os cuboid, avhengig av alder, kan rette ut foten.
• En annen vanlig operasjon er å forkorte laterale søyle av foten ved hjelp av en lukket kileosteotomi av cuboid.
• Ved dobbeltosteotomi kombineres disse prosedyrene ved at man henter ut en kile fra os cuboid og setter inn i en åpen kile i 1. cuneiforme.
• Inngrepet gir som regel god utretting av foten. Etter operasjonen har barnet støvelgips i 6-8 uker.

Fysioterapi er vanlig å gi ved forskjellige grader av pes adductus. Fysioterapeutene kan instruere foreldrene i å utføre tøyningsøvelser av fotens innside:

• Barnet ligger på ryggen. Bøy i hofte og kneledd.
• Grep: Ta tak i hælen med den ene hånden og storetåleddet med den andre (ikke hold i storetåen)
• Tøyning: Strekk innsiden av foten

Tøyningene skal gjennomføres 3 ganger daglig. Lange tøyninger er å foretrekke, gjerne inntil 3 minutter sammenhengende. Dersom dette er vanskelig å gjennomføre kan man dele det opp til to sekvenser med en liten pause imellom. Etter tøyning stimuleres det til muskelaktivitet ved å stryke på utsiden (fra lilletå til hælen) av foten, eller på utside av legg.

Ukomplisert pes adduktus kan følges opp hos fysioterapeut eller helsestsasjonen lokalt.

Stiv adduktusfot som ikke responderer på tøyninger alene må følges regelemessig inntil normalisering med vurdering av tiltak, som gipsbehandling, skinnebruk, korrigerende sko, eller eventuelt kirurgisk korreksjon.

Mulige komplikasjoner ved behandlingen kan inkludere:

• Skew-foot: En deformitet som kan oppstå ved feilaktig manipulasjon av bakfoten under seriegipsing.
• Hallux valgus: Mulig komplikasjon etter kirurgisk inngrep hvor abduktor hallucis frisettes.
• Nevrogene komplikasjoner: Hos barn med nevrogene hulføtter (f.eks. ved cerebral parese) kan deformiteten progrediere, og disse barna kan utvikle alvorligere ortopediske utfordringer.

De fleste barn med pes adduktus har god prognose, spesielt de med fleksible deformiteter. Cirka 85-89 % av tilfellene løser seg spontant før 3-4 års alder. Prognosen er mindre forutsigbar for mer stive eller nevrogene tilfeller, hvor det kan være behov for kirurgisk behandling.