Artrose

07.09.2022Versjon 0.2

Forord 

Denne første versjon av prosedyren ble publisert 260422, og er på høring.

 

Vi har valgt å skrive prosedyrer for hånd-, kne- og hofteartrose siden det eksisterer klassifikasjonskriterier og behandlingsanbefalinger for disse tre hyppigste formene av artrose. Vi har tatt utgangspunkt i internasjonale klassifikasjonskriterier og behandlingsanbefalinger fra EULAR og OARSI og internasjonal litteratur. Vi har videre fått god hjelp fra Nina Østerås fra Nasjonal Kompetansetjeneste for revmatisk rehabilitering (NKRR) ved Diakonhjemmet Sykehus.

 

Forfattergruppen består av.

  • Eli Brodin (Haukeland Universitetssykehus)
  • Sonja Pedersen (Nordlandsykehuset)
  • Ida Kristin Bos-Haugen (Diakonhjemmet Sykehus)
  • Barbara Christensen (Diakonhjemmet Sykehus)

 

For spørsmål, kontakt fagrådets representant Carina Gøtestam Skorpen

Hensikt 

Hensikten med å utarbeide prosedyren er å samkjøre og kvalitetssikre vurdering og behandling av artrose i Norge i henhold til internasjonale anbefalinger.

Bakgrunn 

Artrose er den vanligste leddsykdommen i vestlig verden. Andelen med artrose vil sannsynligvis stige på grunn av økt levealder og økende overvekt i befolkningen (1). Sykdommen medfører økt sykelighet, uførhet og redusert livskvalitet for pasienten, samt tiltakende belastninger på helsevesenet og samfunnsøkonomiske kostnader i form av sykefravær og uførhet (2).

 

Artrose er en leddsykdom med nedbrytning av leddbrusk, beinremodulering, subkondral sklerose og osteofyttdannelse. Tilstedeværelse av synovial inflammasjon har vært assosiert til økte smerter og radiografisk progresjon (3, 4). Det sees også forandringer i leddnære strukturer og muskulatur.

Hyppigheten av artrose stiger med økende alder og overvekt. Kvinner affiseres oftere enn menn. Andre risikofaktorer; særlig for hofte- og kneartrose er tidligere leddskader, anatomiske eller medfødte leddsykdommer, inflammatoriske leddsykdommer og tungt fysisk arbeide (1). Genetiske faktorer er fortsatt ikke fullstendig klarlagt, men en tvillingstudie tyder på at 39-65% av artrose skyldes genetiske faktorer (5).

 

Grunnet ulike definisjoner av artrose samt ulike studiepopulasjoner varierer insidens og prevalens av artrose mellom studier. Insidensen øker etter 50 års alder og ser ut til å nå en topp rundt 70 års alder (1). I Ullensaker-undersøkelsen, som omfattet personer i alderen 24 til 76 år, rapporterte 12,8% (kvinner: 14,7% versus menn: 10,5% ) at de hadde fått diagnosen artrose stilt av lege. Prevalensen for artrose i hofte, kne og hånd var henholdsvis 5,5%, 7,1% og 4,3% (6). I en amerikansk populasjonsbasert studie hadde 13% av menn og 26% av kvinner over 70 år symptomatisk håndartrose (7).

Klinikk 

Symptomer og klinikk varierer, avhengig av alder og hvilke ledd som er affisert. Alle ledd kan rammes av artrose, men hender, knær, hofte og rygg er hyppigst affisert.

 

Pasienter med artrose klager oftest på gradvis økende smerter, stivhet og redusert leddbevegelse og funksjon. Dette medfører problemer med å gjennomføre dagligdagse aktiviteter. Smerter er oftest det symptomet som pasientene først og fremst ønsker å forbedre. Graden av symptomer varierer fra milde plager til plager som gir store begrensninger. Det er tidligere vist at pasienter med håndartrose som er henvist til sekundærhelsetjenesten kan ha like mye plager i form av smerte og redusert funksjon som pasienter med revmatoid artritt (8). Andre manifestasjoner kan være muskelsvakhet og -atrofi, leddinstabilitet, kronisk smertesyndrom og fatigue. Tidlig i sykdomsforløpet forverres smerten ved bruk av leddet og lindres i hvile (9). Pasientene rapporterer derfor ofte mer smerter på ettermiddagen og kvelden, men de kan også ha startsmerter og morgensmerter. Hvile- og nattesmerte kan opptre ved mer avansert sykdom. Morgenstivhet varer typisk under 30 minutter i motsetning til pasienter med systemisk inflammatorisk leddsykdom som typisk har morgenstivhet av lengre varighet. Pasienter med artrose kan også rapportere om kortvarig stivhet etter inaktivitet. Symptomene ved artrose utvikler seg ofte gradvis og kan variere mellom gode og dårlige perioder. Pasienter kan ha perioder med leddhevelse, og i knærne kan dette medføre utvikling av Bakers cyste med hevelse og smerter i knehasen.

 

Ved artrose i hånd rammes oftest distale interphalangeale (DIP), proksimale interphalangeale (PIP), første carpometacarpale (CMC1) og 2.-3. metacarpophalangeale (MCP) leddene selv om andre ledd også kan affiseres i mindre hyppig grad (10, 11). I Framingham-studien fant man at forekomsten av røntgenologisk artrose var høyest i DIP ledd (menn: 29% og kvinner: 35%) og CMC1 (menn: 30%, kvinner: 33%) (11). Selv om leddaffeksjonene er relativ symmetrisk (11), kan symptomene være mest uttalt i ett eller få ledd. Pasienter kan ha isolert artrose i DIP/PIP ledd eller tommelbasis, selv om mange pasienter har en kombinasjon av artrose i begge leddgrupper. I Framingham-studien var det mer vanlig å ha affeksjon av to eller flere leddgrupper (menn: 27%, kvinner: 29%) enn affeksjon av kun én leddgruppe (menn: 21%, kvinner: 22%) (11). Erosiv artrose er en mer aggressiv variant av artrose i DIP ledd og PIP ledd, som karakteriseres av røntgenologiske sentrale erosjoner og mer uttalt inflammasjon enn ikke-erosiv artrose (12, 13). I Framingham-studien fant man at 10% av kvinnene og 3% av menn hadde erosiv artrose (11). Pasienter med erosiv håndartrose rapporterer mer smerter enn pasienter med ikke-erosiv sykdom, og har et raskere sykdomsforløp i form av røntgenprogresjon (13). Ved håndartrose kan pasienten få redusert gripestyrke, problem med å vri kluter, skru korker og problemer med pinsettgrep.

 

Kneartrose er ofte bilateral, men én side kan ha mer alvorlig artrose enn den andre siden. I en studie fra 1992 så man bilateral kneartrose hos 70-76% av kvinner over 55 år med symptomatisk kneartrose. Hos menn så man bilaterale røntgenforandringer hos 64% i gruppen over 75 år. Røntgen viste forandringer i patellofemoralledd og i mediale kneledd hos henholdsvis 11% og 21 % av mennene og hos 24% og 12 % av kvinnene (14).

I henhold til En av ni pasienter i alder 45-65 år med nydebuterte hoftesmerter eller stivhet ser ut til å ha behov for protesekirurgi i løpet av 10 år (15).

Diagnostikk 

Generelt er diagnostikk av artrose i hånd, kne og hofte hovedsakelig basert på anamnese og klinisk undersøkelse. ”The European League Against Rheumatism” (EULAR) har publisert anbefalinger for diagnostikk av hånd- og kneartrose i henholdsvis 2009 og 2010 basert på tidligere forskning og klinisk erfaring (10, 16). Full anamnese og klinisk undersøkelse skal alltid gjennomføres før kliniker vurderer behovet for bildediagnostikk (17). Ved typisk presentasjon av artrose er bildediagnostikk ikke nødvendig. Bildediagnostikk kan bekrefte diagnosen ved atypisk presentasjon og/eller påvise alternativ eller annen sykdom i tillegg til artrose. Dersom bildediagnostikk er nødvendig, er konvensjonelle røntgenbilder førstevalg. For å diagnostisere andre tilstander, kan bløtvev best visualiseres ved ultralyd eller magnetisk resonanstomografi (MR), mens benvev best visualiseres ved computertomografi (CT) eller MR.

 

Det foreligger ingen diagnostiske kriterier for artrose i kne, hofte og hånd, men det pågår for tiden arbeid for å utvikle slike kriterier for artrose i kne og hofte (18, 19). Ekspertpanel i ”The American College of Rheumatology” (ACR) har tidligere utviklet klassifikasjons-kriterier for artrose i hånd, kne og hofte som er ment for bruk i forskning. Under ledelse av et ekspertpanel i EULAR pågår det nå et arbeid for å utvikle nye klassifikasjonskriterier for håndartrose (20, 21).

 

Håndartrose

Internasjonale anbefalinger vedrørende diagnostikk av håndartrose

Det foreligger ingen gullstandard for diagnostikk av håndartrose. I EULAR´s anbefalinger fra 2009 konkluderte ekspertpanelet med at det ikke fins en enkelt test som kan brukes til å diagnostisere håndartrose (10). Diagnosen bør stilles i lys av pasientens risikofaktorer for artrose, symptomer og en adekvat klinisk undersøkelse. En kombinasjon av symptomer og funn øker sjansen for at pasienten har håndartrose. Hos pasienter med typiske symptomer kan en sikker diagnose stilles hos voksne over 40 år.

 

Typiske kliniske funn er Heberdenske og Bouchardske knuter og/eller benet hevelse med eller uten deformitet (for eksempel lateral deviasjon av interphalangeale ledd, subluksasjon og adduksjon av tommelbasis) i DIP, PIP, tommelbasis og 2. og 3. MCP ledd.

 

Konvensjonelle røntgenbilder er gullstandarden for morfologisk vurdering av håndartrose. Frontbilder med posteroanterior stråleretning av begge hender er tilstrekkelig for diagnostikk. Typiske funn er leddspalteavsmalning, osteofytter, subkondral sklerose og subkondrale cyster. I tillegg sees subkondrale erosjoner ved erosiv håndartrose. Andre bildemodaliteter er sjelden indisert for diagnostikk av håndartrose.

 

Blodprøver er ikke nødvendig for å stille diagnosen håndartrose, men kan være relevant for å utelukke andre sykdommer. En pasient med håndartrose som har betydelige inflammatoriske symptomer og funn, spesielt når det rammer atypiske ledd, burde ta blodprøver for å undersøke hvorvidt pasienten i tillegg har en inflammatorisk artritt-sykdom. Det er flere relevante differensialdiagnoser for håndartrose. De vanligste som bør vurderes er psoriasisartritt, revmatoid artritt, urinsyregikt og hemokromatose.

 

I og med at pasienter med håndartrose har økt risiko for å utvikle artrose i knær, hofter og andre ledd, anbefalte ekspertgruppen at artrose i andre ledd burde vurderes og undersøkes deretter.

 

Diagnostiske kriterier for håndartrose

Det foreligger ingen diagnostiske kriterier for håndartrose.

 

Klassifikasjonskriterier for håndartrose

Klassifikasjonskriterier for håndartrose har blitt utviklet av ACR til bruk i forskning og kliniske studier (22, 23). Dette er i utgangspunktet ikke diagnostiske kriterier:

 

Kliniske klassifikasjonskriterier (klassifikasjonstre format)

  1. Smerter, verking eller stivhet i hånden de fleste dager den siste måneden

 

og

2. Minst 3 av følgende 4 funn:

- Benet oppdrivning av 2 eller flere av 10 utvalgte ledd*

- Benet oppdrivning av 2 eller flere DIP-ledd

- Færre enn 3 hovne MCP-ledd

- Deformitet i minst 1 av 10 utvalgte ledd*

 

* De 10 utvalgte leddene er 2-3. DIP-ledd, 2-3. PIP-ledd og CMC1-leddet i begge hender

94% sensitivitet

87% spesifisitet

for diagnosen artrose

 

Klassifikasjonskriteriene ble først og fremst utviklet for å differensiere håndartrose fra inflammatoriske artrittsykdommer. Kriteriene skiller heller ikke mellom artrose i DIP/PIP og tommelbasis, som representerer to viktige fenotyper ved håndartrose. Kriteriene er basert på klinisk undersøkelse, som ikke alltid er gjennomførbart i store studier. En ekspertgruppe i EULAR utvikler derfor nye klassifikasjonskriterier for håndartrose som først og fremst baseres på røntgenfunn (20, 21). I tillegg vil det utvikles egne kriterier for DIP/PIP artrose og artrose i tommelbasis i tillegg til håndartrose generelt.

 

Kneartrose

Internasjonale anbefalinger vedrørende diagnostikk av kneartrose

Det foreligger ingen gullstandard for diagnostikk av kneartrose. I EULAR´s anbefalinger fra 2010 konkluderte ekspertpanelet riktignok med at en sikker diagnose kunne stilles basert på anamnese og kliniske funn hos personer med alder 45 år eller mer (16). Diagnosen bør stilles i lys av bakgrunnsrisiko (forekomsten av kneartrose i den relevante populasjonen), pasientens risikofaktorer for artrose, symptomer og en adekvat klinisk undersøkelse.

 

Ekspertgruppen anbefalte at alle pasienter med mulig kneartrose skal undersøkes klinisk. Typiske funn inkluderer krepitus, redusert bevegelse, benet hevelse, ingen til moderate mengder med effusjon, og eventuelt deformitet (fleksjon eller varus, mens valgus er mer sjelden), instabilitet, ømhet ved leddranden og ømhet ved patellofemoral kompresjon. Funn av røde flagg som for eksempel betydelig lokal inflammasjon, erytem eller progredierende knesmerter som ikke er aktivitetsrelaterte kan indikere andre diagnoser som septisk artritt, krystallartritt eller alvorlig patologi i ben. Affeksjon av andre ledd i tillegg til kneet kan indikere en rekke andre tilstander.

 

Konvensjonelle røntgenbilder ble ansett å ikke ha en sentral plass i diagnostikk av kneartrose, men ble tolket som et supplement i diagnostikken. Anbefalte projeksjoner inkluderte frontbilder (posteroanterior strålegang, semi-fleksjon av knær), sidebilder og tangentialbilder (skyline) av begge knær. Typiske røntgenfunn er osteofytter, redusert leddspalte, subkondral sklerose og subkondrale cyster. Da disse retningslinjene ble utarbeidet i 2010 ble andre bildemodaliteter som MR, ultralyd og scintigrafi ansett som sjelden nødvendig i diagnostikken av kneartrose.

 

Laboratorieundersøkelser av blod, urin eller synovialvæske er generelt ikke nødvendig for å diagnostisere kneartrose, men kan være nyttig for å bekrefte eller utelukke annen sykdom, som krystallartritt eller revmatoid artritt hos pasienter med mulige symptomer eller tegn på disse tilstandene. Ekspertgruppen anbefalte aspirasjon og analysering av leddvæske ved palpabel effusjon for å utelukke inflammatorisk artrittsykdom og identifisere urat- og kalsiumpyrofosfat-krystaller. Synovialvæsken ved artrose er typisk ikke-inflammatorisk med < 2000 leukocytter/mm3, og kalsiumpyrofosfatkrystaller er ofte tilstede.

 

Diagnostiske kriterier for kneartrose

Det foreligger ingen diagnostiske kriterier for kneartrose, men det pågår et arbeid for å utvikle slike kriterier til bruk i klinisk praksis. Preliminære analyser indikerer at kriteriene vil inneholde faktorer basert på anamnese og klinisk undersøkelse (19). Funn som kvinnelig kjønn, økende alder og kroppsmasseindeks, knesmerte, redusert funksjon, stivhet, ømhet ved leddranden, effusjon og krepitus, var assosiert med fremtidig utvikling av kneartrose. Røntgenologiske funn og inflammasjonsmarkører medførte ingen signifikant forbedring i modellens evne til å predikere kneartrose.

 

Klassifikasjonskriterier for kneartrose

En ekspertgruppe i ACR har utarbeidet klassifikasjonskriterier for kneartrose (23, 24). Dette er i utgangspunktet ikke diagnostiske kriterier. ACR kriteriene for kneartrose ble hovedsakelig utviklet for å skille kneartrose fra andre artritt-tilstander, og kan derfor være mindre egnet til å skille kneartrose fra andre ikke-inflammatoriske tilstander, spesielt i primærhelsetjenesten. Kneartose kan klassifiseres ut fra 3 forskjellige kriteriesett:

 

Kombinerte kliniske og laboratoriemessige klassifikasjonskriterier

Kombinerte kliniske og røntgenologiske klassifikasjonskriterier

Kliniske klassifikasjonskriterier

 

1. Knesmerter de fleste dager den siste måneden

 

og

 

2. Minst 5 av følgende 9:

- Alder > 50 år

- Morgenstivhet < 30 min

- Krepitus ved aktiv bev.

- Benet ømhet

- Benet oppdrivning

- Ingen palpabel varmeøkning

- SR < 40 mm/t

- RF titer < 1:40

- Synovialvæske som ved artrose (klar, viskøs og/eller hvite celler < 2000/mm3)

1. Knesmerter de fleste dager den siste måneden

 

og

 

2. Minst 1 av følgende 3:

- Alder > 50 år

- Morgenstivhet < 30 min

- Krepitus ved aktiv bev.

 

og

 

3. Røntgenologiske osteofytter

 

1. Knesmerter de fleste dager den siste måneden

 

og

 

2. Minst 3 av følgende 6:

- Alder > 50 år

- Morgenstivhet < 30 min

- Krepitus ved aktiv bev.

- Benet ømhet

- Benet oppdrivning

- Ingen palpabel varmeøkning

 

92% sensitivitet

75% spesifisitet

for diagnosen artrose

91% sensitivitet

86% spesifisitet

for diagnosen artrose

95% sensitivitet

69% spesifisitet

for diagnosen artrose

Bev=bevegelse. SR=senkningsreaksjon. RF=revmatoid faktor.

 

Hofteartrose

Diagnostikk av hofteartrose

Det foreligger ingen internasjonale anbefalinger vedrørende diagnostikk av hofteartrose. I henhold til uptodate.com er diagnostikken av hofteartrose først og fremst basert på anamnese og klinisk undersøkelse. Hofteartrose presenteres vanligvis med smerte, verking, stivhet og redusert bevegelighet. Ved klinisk undersøkelse sees ofte redusert innadrotasjon, og både aktive og passive bevegelser av hoften kan være smertefullt. Ved avansert sykdom kan det sees feilstillinger i form av utadrotasjon, adduksjon og fiksert fleksjon av hofte. Positiv Trendelenburgs test pga atrofi av lårmuskulatur kan også være tilstede. Bildediagnostikk er ikke nødvendig rutinemessig, men røntgen kan brukes til å bekrefte diagnosen eller utelukke relevante differensialdiagnoser ved tvil. Anbefalinger for diagnostikk av hofteartrose i primærhelsetjenesten har blitt utviklet. Det ble anbefalt at dysplasi og labrumdefekter bør tenkes på hos pasienter < 50 år (25).

 

Diagnostiske kriterier for hofteartrose

Det foreligger ingen diagnostiske kriterier for hofteartrose, men det pågår et arbeid for å utvikle slike kriterier til bruk i klinisk praksis. Preliminære analyser indikerer at symptomer (smerte ved aktivitet og om natten) og kliniske funn (smertefull/redusert fleksjon eller abduksjon) er assosiert med diagnosen hofteartrose, men kriteriene kunne i begrenset grad differensiere personer som utviklet hofteartrose sammenliknet med de som ikke utviklet hofteartrose i løpet av 5-10 år. Modeller som også inkluderte røntgenfunn (osteofytter og leddspalteavsmalning) medførte ingen større forbedringer i prediksjon av hofteartrose.(18)

 

Klassifikasjonskriterier for hofteartrose

En ekspertgruppe i ACR har utarbeidet klassifikasjonskriterier for hofteartrose (23, 26). Dette er i utgangspunktet ikke diagnostiske kriterier. Hofteartrose kan klassifiseres ut fra 3 forskjellige kriteriesett:

 

Kliniske klassifikasjonskriterier

(klassifikasjonstre format)

Kombinerte kliniske og røntgenologiske klassifikasjonskriterier

(tradisjonelt format)

Kombinerte kliniske og røntgenologiske klassifikasjonskriterier

(klassifikasjonstre format)

1. Hoftesmerter de fleste dager den siste måneden

 

og

 

2. Innadrotasjon < 15°

og

SR ≤ 45 mm/time*

 

eller

 

3. Innadrotasjon ≥ 15°
og
Smerter ved innadrotasjon
og
Morgenstivhet ≤ 60min
og
Alder > 50år

1. Hoftesmerter de fleste dager den siste måneden

 

og

 

2. Minst 2 av følgende 3 funn:

- SR < 20 mm/time

- Røntgenologiske osteofytter på femur eller acetabulum

- Røntgenologisk leddspalte-avsmalning (øvre del, aksialt og/eller medialt i leddet)

 

1. Hoftesmerter de fleste dager den siste måneden

 

og

 

2. Røntgenologiske osteofytter på femur eller acetabulum

 

eller

 

3. SR ≤ 20 mm/time

og
Røntgenologisk aksial

leddspalte-avsmalning

86% sensitivitet

75% spesifisitet

for diagnosen artrose

89% sensitivitet

91% spesifisitet

for diagnosen artrose

91% sensitivitet

89% spesifisitet

for diagnosen artrose

Mål for sykdomsaktivitet, respons og remisjon 

Sykdomsaktivitet, symptomutvikling og eventuell effekt av intervensjon på pasientens symptomer ved artrose (hånd, hofte og kne) kan måles på flere måter.

 

Pasientens smerte måles ofte ved NRS (Numerical Rating Scale) eller VAS (Visual Analog Scale). Fatigue kan også være del av artrose symptombildet og kan måles blant annet med FSS (Fatigue Severity Scale) eller NRS/VAS (27).

 

Man kan bruke validerte pasient-rapporterte spørreskjemaer som måler smerte, stivhet og funksjon/pasientens ADL funksjoner.

 

Håndartrose

  • AUSCAN (Australian/Canadian Hand Osteoarthritis Index) (28, 29)
    • Måler tre dimensjoner; smerte, stivhet og funksjon
    • 15 spørsmål (5 om smerte, 1 om stivhet og 9 om funksjon)
    • Beskyttet av copyright med avgift for bruk av skjemaet
  • MAP-hand (Measure for activity performance of the hand) (30)
    • 18 standardiserte spørsmål og 5 åpne spørsmål om funksjon
  • FIHOA (Functional Index for Hand Osteoarthritis) (31)
    • 10 spørsmål som angår funksjoner i dagliglivet
    • Besvares på en skala fra 0-3

 

Hofteartrose

  • WOMAC (Western Ontario Mac Masters Osteoarthritis Index) (32)
    • Måler 3 dimensjoner: smerte, stivhet og funksjon
    • 24 spørsmål (5 om smerte, 1 om stivhet og 17 spørsmål om funksjon)
  • HOOS (33)
    • Måler 5 dimensjoner: smerte, stivhet, funksjon i dagliglivet i forhold til sport og livskvalitet
    • 42 spørsmål

 

Kneartrose

  • WOMAC (Western Ontario Mac Masters Osteoarthritis Index) (32)
    • Måler 3 dimensjoner: smerte, stivhet og funksjon
    • 24 spørsmål (5 om smerte, 1 om stivhet og 17 om funksjon=KOOS (34)
    • Måler smerter, stivhet og funksjon i dagliglivet i forhold til sport og livskvalitet
    • 40 spørsmål

 

Billeddiagnostiske metoder for å vurdere sykdomsaktivitet/ eventuell behandlingseffekt kan være røntgenundersøkelse, ultralydundersøkelse og MR.

Behandling 

Behandlingsvalg skal være en felles beslutning mellom pasienten og behandler, og man bør sette seg behandlingsmål. Komorbiditet må tas hensyn til (f.eks gastrointenstinal, hjerte/kar og nyresykdom), i tillegg til faktorer som søvn, fallrisiko, psykososiale forhold, skrøpelighet med mer. Denne oversikten tar for seg farmakologiske og ikke-farmakologiske tilnærminger, mens kirurgiske behandlingsalternativer ikke er tatt med. Ved farmakologisk behandling bør man velge den behandlingen som gir minst systemeffekt og risiko for toksisitet. Avhengig av symptomtrykk og preferanser velges behandling én etter én eller i kombinasjon.

Vi har tatt utgangspunkt i oppdaterte internasjonale retningslinjer fra EULAR, ACR og OARSI (Osteoarthritis Research Society International) (35-37).

 

Håndartrose

Målet med behandlingen av håndartrose er å redusere symptomer (leddsmerter og stivhet) og optimalisere håndfunksjon slik at aktivitetsnivå og livskvalitet blir best mulig. Dette oppnås best ved å lære pasienten om sykdommen og behandlingsalternativer. Dette kan gjøres på pasientskoler i grupper eller individuell tilnærming. Behandlingen bør tilpasses alvorlighetsgrad (inflammasjon og grad av strukturell skade/erosjoner), komorbiditet og pasientens egne ønsker. Tverrfaglig tilnærming er viktig for optimal effekt, og ergoterapeuter har en særlig rolle i behandlingen av håndartrose.

 

Øvrige anbefalinger:

  1. Informasjon/opplæring i ergonomiske prinsipper, aktivitetsavpasning og hjelpemidler skal tilbys alle.
  2. Håndtreningsøvelser for å bedre funksjon, muskelstyrke og smerte.
  3. Tommelortoser
    • Best effekt på smerte, mindre på funksjon. Ingen sikker effekt på gripestyrke.
    • Bør tilpasses hver pasient av ergoterapeut. Valg av materiale betyr mindre og følger pasientens preferanser.
    • Ikke nok evidens til å si noe spesifikt om hvor mye, til hvilken aktivitet eller tid på dagen den bør brukes annet enn at den må brukes jevnlig over tid ( >3 mnd).
  4. Topikal behandling fortrekkes fremfor systemisk behandling.
  • NSAIDs er førstevalget av alle farmakologiske alternativer pga lite bivirkninger/toksisitet, selv om det finnes noe bedre evidens for peroral behandling.
  • Andre topikale behandlinger kan forsøkes, men det finnes lite data. Capsaicin har bivirkninger med svie som gjør det vanskelig å gjennomføre blindede randomiserte placebo-kontrollerte studier, og anbefales ikke. Varme/kuldepakninger er det lite data på, og får svak anbefaling i ACR sine retningslinjer.
  1. Peroral analgetika i kortere perioder/kur eller etter behov
    • NSAIDs (+PPI) eller COX2-hemmere bør primært velges. Bivirkningsprofilen bør tas hensyn til i valg av preparat, særlig ved komorbiditet.
    • Paracet er ineffektivt hos mange pasienter og har også bivirkninger. Kan forsøkes i kortere perioder der perorale NSAIDs er kontraindisert.
    • Det finnes ikke evidens som støtter bruk av tramadol eller andre opioider. Anbefales med forbehold for all artrose i ACRs retningslinjer i de tilfellene hvor NSAIDs ikke kan brukes og det er uaktuelt med operativ behandling
  2. Kondroitin-sulfat kan forsøkes, men kun en studie har vist effekt.
    • Glukosamin anbefales ikke, men norske preparater med kondroitinsulfat er kombinasjonspreparater med glukosamin.
  3. Intraartikulære steroider skal generelt ikke brukes, men kan vurderes ved smertefulle DIP/PIP-ledd.
    • Få studier og disse har ikke vist effekt ved artrose i Ved inflammasjon kan det likevel vurderes som en mulighet, særlig i fingerledd.
    • Annen intraartikulært behandling: Svak anbefaling mot hyaluronsyre i ACRs retningslinjer. PRP anbefales ikke pga manglende data.
  4. DMARDs (inkludert synetiske, målrettede syntetiske og biologiske) skal ikke brukes
    • Randomiserte placebo-kontrollerte studier har ikke vist effekt.
    • Tidligere studier har tvetydig evidens vedrørende effekten av perorale steroider. En nylig studie av pasienter med inflammatorisk håndartrose viste effekt av 10 mg i begrenset periode, men langtidsbehandling kan generelt ikke anbefales på grunn av bivirkningsprofil (38).
  5. Duloxetin (Cymbalta): Svak anbefaling i ACRs anbefalinger, særlig hos pasienter med depresjon eller generaliserte smerter som komorbiditet.
  6. Andre svake anbefalinger iflg ACR: Kinesiologisk taping (CMC1) og kognitiv terapi (ved generalisert smerte).

 

Kneartrose

Basisbehandling for alle med kneartrose er god informasjon om sykdommen (evt artroseskole) og treningsprogram. Trening under veiledning gir best utbytte uavhengig av type trening. Treningsform velges utifra pasienten egne preferanser, tilgjengelighet og evt pris. Ved overvekt bør det tilbys veiledning mtp vektreduksjon.

 

Øvrig behandling:

  • Topikale NSAIDs er førstevalg.
  • Perorale NSAIDs (+ evt PPI) eller COX-2 hemmere: Bør brukes i lavest mulig dose i kortest mulig tid.
  • Intraartikulære steroidinjeksjoner: Kan gis for akutt og kortvarig smertelindring, mens høye doser over tid muligens kan påvirke brusken negativt (39). Valgfritt preparat.
  • Duloxetin (Cymbalta): Kan forsøkes særlig ved utbredte smerter/depresjon.
  • Ortose: Kan brukes ved tibiofemor|al artrose. Ortosen valgiserer kneet ved medial artrose.
  • Intraartikulær injeksjon av hyaluronsyre: Noe motstridende råd i internasjonale retningslinjer. Svak anbefaling i favør av hyaluronsyre i OARSIs retningslinjer, men svak anbefaling mot hyaluronsyre i ACRs retningslinjer.
  • Kognitiv terapi: Anbefalt ved relevant komorbiditet (generaliserte smerter, depresjon)

Bruk av Paracet er ikke anbefalt pga lite effekt i studier. Tramadol, PRP og stamcelleterapi anbefales ikke.

 

Hofteartrose

Basisbehandlingen av hofteartrose er strukturert trening under veiledning samt god opplæring om sykdommen, evt via pasientskoler om tilgjengelig. Mindre data på vekttap enn ved kneartrose, men bør inkluderes som råd dersom kroppsmasseindeks >30 kg/m2.

 

Øvrig behandling:

  • NSAIDs + evt PPI
  • COX2-hemmere
  • Intraartikulære steroider under ultralyd-veiledning.
  • Ganghjelpemidler
  • Kognitiv behandling ved depresjon/generell smerte

 

Bruk av Paracet er ikke anbefalt pga svak effekt. Bruk av opiodier (p.o eller transdermalt) frarådes. Intraartikulære injeksjoner med hyaluronsyre, PRP og stamceller anbefales ikke.

Oppfølging og vurdering av behandlingseffekt 

Behandlingsmuligheter fra revmatologisk side ved artrose er per i dag begrenset, og majoriteten av pasienter vil ikke ha behov for kontroller hos revmatolog etter diagnose og/eller igangsatt behandling. Behov for kontroll må vurderes individuelt. Effekt av behandling anbefales kontrollert i primærhelsetjenesten, som vil ha ansvaret for den videre behandlingen. Behandlingseffekt bør vurderes basert på pasientens opplevde symptomer, og på grunn av manglende sykdomsmodifiserende behandling er det ikke indikasjon for rutinemessig bruk av bidiagnostikk som ledd i oppfølgingen.

Nasjonale kvalitetsindikatorer 

Det anbefales kvalitetsindikatorskjema for artrosebehandling (40). Dette skjema inneholder 17 kvalitetsindikatorer som har til hensikt å måle hva pasientene opplever de har fått av behandling. Skjemaet er brukt i Norge og internasjonalt.

 

NKRR har utarbeidet en klinisk verktøykasse/ressursbank med forskjellige vurderingsinstrumenter, kjernesett, kvalitetsindikatorer for artrose. Det finnes nærmere informasjon om de nevnte skjemaene på NKRRs nettside og flere av de nevnte skjema er tilgjengelige på norsk i klinisk verktøykasse, Diakonhjemmet sykehus

Referanser 

  1. Epidemiology of osteoarthritis, (2010).
  2. Safiri S, Kolahi AA, Smith E, Hill C, Bettampadi D, Mansournia MA, et al. Global, regional and national burden of osteoarthritis 1990-2017: a systematic analysis of the Global Burden of Disease Study 2017. Ann Rheum Dis. 2020;79(6):819-28.
  3. Ultrasound-detected inflammation predicts radiographic progression in hand osteoarthritis after 5 years, (2015).
  4. Fjellstad CM, Mathiessen A, Slatkowsky Christensen B, Gloersen M, Kvien TK, Hammer HB, et al. Associations between ultrasound features and pain across hand osteoarthritis phenotypes. Osteoarthritis and cartilage / OARS, Osteoarthritis Research Society. 2018;26 Suppl 1:S429-S30.
  1. Spector TD, Cicuttini F, Baker J, Loughlin J, Hart D. Genetic influences on osteoarthritis in women: a twin study. BMJ (Clinical research ed). 1996;312(7036):940-3.
  2. Prevalence and burden of osteoarthritis: results from a population survey in Norway, (2008).
  3. Prevalence of symptomatic hand osteoarthritis and its impact on functional status among the elderly: The Framingham Study, (2002).
  4. Health-related quality of life in women with symptomatic hand osteoarthritis: a comparison with rheumatoid arthritis patients, healthy controls, and normative data, (2007).
  5. Hawker GA, Stewart L, French MR, Cibere J, Jordan JM, March L, et al. Understanding the pain experience in hip and knee osteoarthritis--an OARSI/OMERACT initiative. Osteoarthritis and cartilage / OARS, Osteoarthritis Research Society. 2008;16(4):415-22.
  6. EULAR evidence-based recommendations for the diagnosis of hand osteoarthritis: report of a task force of ESCISIT, (2009).
  7. Haugen IK, Englund M, Aliabadi P, Niu J, Clancy M, Kvien TK, et al. Prevalence, incidence and progression of hand osteoarthritis in the general population: the Framingham Osteoarthritis Study. Ann Rheum Dis. 2011;70(9):1581-6.
  8. Erosive osteoarthritis, (2004).
  9. Haugen IK, Mathiessen A, Slatkowsky-Christensen B, Magnusson K, Boyesen P, Sesseng S, et al. Synovitis and radiographic progression in non-erosive and erosive hand osteoarthritis: is erosive hand osteoarthritis a separate inflammatory phenotype? Osteoarthritis and cartilage / OARS, Osteoarthritis Research Society. 2016;24(4):647-54.
  10. McAlindon TE, Snow S, Cooper C, Dieppe PA. Radiographic patterns of osteoarthritis of the knee joint in the community: the importance of the patellofemoral joint. Ann Rheum Dis. 1992;51(7):844-9.
  11. van Berkel AC, Schiphof D, Waarsing JH, Runhaar J, van Ochten JM, Bindels PJE, et al. 10-Year natural course of early hip osteoarthritis in middle-aged persons with hip pain: a CHECK study. Ann Rheum Dis. 2021;80(4):487-93.
  12. Zhang W, Doherty M, Peat G, Bierma-Zeinstra MA, Arden NK, Bresnihan B, et al. EULAR evidence-based recommendations for the diagnosis of knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2010;69(3):483-9.
  13. Sakellariou G, Conaghan PG, Zhang W, Bijlsma JWJ, Boyesen P, D'Agostino MA, et al. EULAR recommendations for the use of imaging in the clinical management of peripheral joint osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2017;76(9):1484-94.
  14. Runhaar J, Özbulut Ö, Kloppenburg M, Boers M, Bijlsma JWJ, Bierma-Zeinstra SMA. Diagnostic criteria for early hip osteoarthritis: first steps, based on the CHECK study. Rheumatology (Oxford, England). 2021;60(11):5158-64.
  15. Runhaar J, Kloppenburg M, Boers M, Bijlsma JWJ, Bierma-Zeinstra SMA. Towards developing diagnostic criteria for early knee osteoarthritis: data from the CHECK study. Rheumatology (Oxford, England). 2021;60(5):2448-55.
  16. Haugen IK, Felson D, Abhishek A, Berenbaum F, Edwards JJ, Herrero Beaumont G, et al. Development of radiographic classification criteria for hand osteoarthritis: a methodological report (Phase 2). RMD open. 2022;8(1).
  17. Haugen IK, Felson DT, Abhishek A, Berenbaum F, Bierma-Zeinstra S, Borgen T, et al. Development of classification criteria for hand osteoarthritis: comparative analyses of persons with and without hand osteoarthritis. RMD open. 2020;6(2).
  18. The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hand, (1990).
  19. Altman RD. Classification of disease: osteoarthritis. Seminars in arthritis and rheumatism. 1991;20(6 Suppl 2):40-7.
  20. Altman R, Asch E, Bloch D, Bole G, Borenstein D, Brandt K, et al. Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis. Classification of osteoarthritis of the knee. Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee of the American Rheumatism Association. Arthritis and rheumatism. 1986;29(8):1039-49.
  21. Martel-Pelletier J, Maheu E, Pelletier JP, Alekseeva L, Mkinsi O, Branco J, et al. A new decision tree for diagnosis of osteoarthritis in primary care: international consensus of experts. Aging clinical and experimental research. 2019;31(1):19-30.
  22. Altman R, Alarcón G, Appelrouth D, Bloch D, Borenstein D, Brandt K, et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hip. Arthritis and rheumatism. 1991;34(5):505-14.
  23. Lerdal A, Wahl A, Rustøen T, Hanestad BR, Moum T. Fatigue in the general population: a translation and test of the psychometric properties of the Norwegian version of the fatigue severity scale. Scandinavian journal of public health. 2005;33(2):123-30.
  24. Dimensionality and clinical importance of pain and disability in hand osteoarthritis: Development of the Australian/Canadian (AUSCAN) Osteoarthritis Hand Index, (2002).
  25. Performance of the Norwegian version of AUSCAN--a disease-specific measure of hand osteoarthritis, (2005).
  26. Fernandes L, Grotle M, Darre S, Nossum R, Kjeken I. Validity and responsiveness of the Measure of Activity Performance of the Hand (MAP-Hand) in patients with hand osteoarthritis. Journal of rehabilitation medicine. 2012;44(10):869-76.
  27. Validation of an algofunctional index for osteoarthritis of the hand, (1995).
  28. Validation study of WOMAC: a health status instrument for measuring clinically important patient relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee, (1988).
  29. Nilsdotter AK, Lohmander LS, Klässbo M, Roos EM. Hip disability and osteoarthritis outcome score (HOOS)--validity and responsiveness in total hip replacement. BMC musculoskeletal disorders. 2003;4:10.
  30. Roos EM, Lohmander LS. The Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS): from joint injury to osteoarthritis. Health and quality of life outcomes. 2003;1:64.
  31. Kloppenburg M, Kroon FP, Blanco FJ, Doherty M, Dziedzic KS, Greibrokk E, et al. 2018 update of the EULAR recommendations for the management of hand osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2019;78(1):16-24.
  32. McAlindon TE, Bannuru RR, Sullivan MC, Arden NK, Berenbaum F, Bierma-Zeinstra SM, et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis. Osteoarthritis and cartilage / OARS, Osteoarthritis Research Society. 2014;22(3):363-88.
  33. Kolasinski SL, Neogi T, Hochberg MC, Oatis C, Guyatt G, Block J, et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis care & research. 2020;72(2):149-62.
  34. Kroon FPB, Kortekaas MC, Boonen A, Böhringer S, Reijnierse M, Rosendaal FR, et al. Results of a 6-week treatment with 10 mg prednisolone in patients with hand osteoarthritis (HOPE): a double-blind, randomised, placebo-controlled trial. Lancet (London, England). 2019;394(10213):1993-2001.
  35. Wernecke C, Braun HJ, Dragoo JL. The Effect of Intra-articular Corticosteroids on Articular Cartilage: A Systematic Review. Orthopaedic journal of sports medicine. 2015;3(5):2325967115581163.
  36. Østerås N, Garratt A, Grotle M, Natvig B, Kjeken I, Kvien TK, et al. Patient-reported quality of care for osteoarthritis: development and testing of the osteoarthritis quality indicator questionnaire. Arthritis care & research. 2013;65(7):1043-51.