Midtre/diafysær crusfraktur

Frakturer i den distale tredjedelen av tibia utgjør omtrent 50 % av alle crusfrakturer hos barn, med høyest forekomst hos barn mellom 2-8 år. Denne delen av tibia er preget av spongiøst ben med et tynt lag av kortikalt ben, noe som ligner på strukturen i tibiaplatået. Skaden kan oppstå ved både direkte og indirekte traumer, som ved aksial belastning i forbindelse med hopp eller fall.

Symptomer på diafysære leggbrudd inkluderer sterke smerter og manglende evne til å belaste benet. Hele underekstremiteten, inkludert fot og ankel, bør undersøkes, spesielt dersom skaden involverer høyenergiulykker som bil- eller sykkelulykker. Ved slike skader bør trykkmåling vurderes for å overvåke risikoen for kompartmentsyndrom.

Det anbefales røntgenbilder i front- og sideprojeksjon av leggen, samt bilder av ankel og fot for å kartlegge eventuelle tilknyttede skader. Distale crusfrakturer hos barn er ofte greenstick-frakturer grunnet den tykke periosten, noe som gir økt risiko for rekurvatum ved visse belastninger. Ved komplekse, komminutte frakturer kan CT-undersøkelse være nødvendig for bedre kartlegging.

Frakturer klassifiseres basert på følgende kriterier:

• Vinkelfeilstilling
• Dislokasjon
• Åpen/lukket brudd
• Bruddmønster (spiral, transversal, oblique, greenstick)
• Komminutt
• Ledsagende skader i kne, ankel eller fot

Behandlingen avhenger av bruddets karakter og graden av feilstilling.

Konservativ behandling:

1. Greenstick- eller buckle-frakturer: Disse udislokerte eller minimalt dislokerte frakturene behandles med lang gips etter eventuell reposisjon ved behov. Ved recurvatum-tendens i tibia bør foten gipses i lett plantarfleksjon for å unngå ytterligere forskyvning.
2. Akseptabel feilstilling: Hos barn under 8 år kan valgus opp til 5°, varus opp til 10°, og posterior vinkelfeilstilling opp til 5° aksepteres. 50% kontakt mellom frakturender. < 1 cm forkortning. < 5° rotasjonfeilstilling. For eldre barn er toleransene lavere. For ungdom i slutten av vekst periode gjelder samme verdier som voksne.
3. Lang gips: I tilfeller med betydelig hevelse, anbefales en semisirkulær gips som deretter kan forsterkes etter 1-2 uker. Ved instabile frakturer og de som har en tendens til varusfeilstilling, kan gipsen gis et valgusstress.

De fleste tibia- og fibula metafysære frakturer er ukompliserte med minimal dislokasjon og kan gipsbehandles, eventuelt etter lett manipulasjon. Isolerte tibia skaft frakturer har tendens til å progridiere til varusfeilstilling og tibia/fibula frakturer kan ende i valgus stilling med forkortning og rekurvatum.

Dislokerte frakturer kan initialt reponeres lukket.

Lang gipslaske med ankelen i lett plantegrad fleksjonstilling for å hindre posteriort dislokasjon og kneet i 45° fleksjon for å hindre rotasjonfeilstilling.

Fraktur alignment bør monitoreres ukentlig de første 3 ukene for å oppdage eventuell varus/valgus.

Man kan justere gipsen med kiler. Ved feilstilling større enn 15° anbefales å gipse på nytt framfor å legge inn kile.

Tilhelingstiden varierer med pasientens alder fra 2 uker hos nyfødte til 8-12 uker hos ungdom mot slutten av veksten.

Operativ behandling:

Indikasjoner for kirurgi inkluderer åpne frakturer, frakturer som er vanskelige å reposisjonere, eller ustabile brudd, kompartment syndrom og ledsagende vaskulær skade. Perkutan pinning eller TEN-nagling er aktuelle metoder, spesielt ved komminutte brudd. Ved omfattende bløtdelsskader kan ekstern fiksasjon vurderes.

Pinnefiksasjon brukes ofte ved dislokerte brudd med fare for vekstforstyrrelser. Få pinner plasseres sentralt for å redusere risikoen for forbeining av vekstskiven ("bar formation").

For eldre barn ( >10 år) kan ortose være et alternativ etter 4 ukers gipsbehandling, for å sikre bevegelighet og samtidig stabilisering.

Perkutan pinning, plateosteosyntese, fleksible nagler eller intramedullær nagle hos ungdom med lukket epifyse skive.

Postoperativt gipsimmobilisering med kneet flektert 15° i 4-12 uker avhengig av fiksasjonsmetode, alder og tilhelingsgrad.

• Røntgenkontroll anbefales etter 5-7 dager for å sikre korrekt stilling, deretter monitoreres ukentlig de første 3 ukene for å oppdage eventuell varus/valgus.
• Man kan justere gipsen med kiler. Ved feilstilling større enn 15° anbefales å gipse på nytt.
• Tilhelingstiden varierer med pasientens alder fra 2 uker hos nyfødte til 8-12 uker hos ungdom i slutten av vekst periode.
• Langsiktig oppfølging med røntgen 6 og 12 måneder etter skaden er nødvendig for å vurdere eventuell vekstforstyrrelse.

• Kompartmentsyndrom
• Vinkelfeilstilling. Noe korreksjon forventes avhengig av barnets alder.
  • Ved alder < 8-10 år forventes en god del korreksjon.
  • Hos barn over 9 år kan man forvente inntil 50% av vinkelfeilstillingen korrigert.
  • Hos barn over 13 år kan man forvente mindre enn 25% av vinkelfeilstillingen korrigert i vekst.
• Malrotasjon. Rotasjonsfeilstilling korrigeres ikke og tolereres dårlig.
• Prematur proximal tibia epifyselukking
• Forsinket tilheling eller nonunion
• Rekurvatum: Distale transverse tibiafrakturer har tendens til å utvikle rekurvatum og må derfor gipses i spissfot.
• Crus valgum: Asymmetrisk vekst kan føre til sen tilkomst av valgusdeformitet, kjent som Cozens-fenomenet. Vanligvis remodelleres disse tilbake til normal akse innen 3 år.
• Beinlengdeforskjell: Ved skade på proksimale tibia kan asymmetrisk vekst føre til at det skadde beinet blir lengre, selv om behovet for kompenserende tiltak er sjeldent.