Hofteleddartroskopi - Femoroacetabular impingement syndrom (FAIS) og andre tilstander

Ved smerter i hofteregionen er det viktig å differensiere mellom smerter fra ekstraartikulære (f.eks. trochanter og lumbosacralcolumna) og intraartikulære strukturer. Smerter lokalisert til lysken har ofte en intraartikulær årsak. Dette gjelder også symptomer som opphakninger, låsninger og svikt. Såkalt positiv impingementtegn er smerter ved fleksjon kombinert med adduksjon og innadrotasjon (FADIR). Denne testen er imidlertid nokså uspesifikk og er positiv ved de fleste tilstander i og rundt hofteleddet.

Majoriteten av hofteartroskopier utføres i dag pga. av Femoroacetabular Impingement Syndrom (FAIS), som er felles betegnelsen for asfærisk caput femoris (CAM), lokalt overheng av acetabulum (Pincer) og kombinasjoner av disse, ofte med ledsagende labrum skade.

Andre årsaker til å vurdere hofteartroskopi kan være.

Intraartikulære

• Isolert labrum ruptur
• Bruskskader
• Os acetabuli
• Frie legemer

Ekstraartikulære

• Illiopsoas tendinopati/ snapping ileopsoassene med eller uten hofteprotese

Klinisk undersøkelse og anamnese hvor hoftenær årsak til symptomer bekreftes. Rtg. bekken og Dunn View 45/20 av begge hofter. MR, evt MR artrografi. Ved MR artrografi settes også lokalbedøvelse i leddet og effekt av denne kan styrke mistanken om intraartikulær årsak til smerter. Røntgenveiledet eller ultralydveiledet blokade alene kan også brukes for å verifisere intraartikulære smerter. CT med 3D rekonstruksjoner kan være aktuelt hos enkelte pasienter.

Cam og Pincer

Ved alle kroniske tilstander nevnt under, bør et konservativt behandlingsopplegg med fysioterapi og trening forsøkes i minimum 3 måneder og symptomvarighet må i utgangspunkt være minst 6 måneder før kirurgi vurderes

FAIS innebærer at caput femoris kolliderer med fremre/laterale kant av acetabulum ved fleksjon av hofteleddet. Ved ”cam impingement” er det en prominens anterolateralt på overgangen mellom caput og collum. Ved ”pincer impingement” går fremre/laterale kant av acetabulum lenger distalt enn normalt som f.eks. ved retrovertert acetabulum eller dyp acetabulum. Dette kan føre til sekundære skader på labrum og brusk. FAIS av CAM type regnes nå som en disponerende faktor for tidlig artrose i hofteleddet. Behandlingsmålet er derfor leddbevarende kirurgi hvor uhindret bevegelse tilstrebes i hele bevegeutslaget. Dette kan oppnås med god planlegging og artroskopisk reseksjon av hhv CAM og Pincer deformitetene.

Labrumskader sitter oftest i øvre/fremre del og kan behandles med debridement, reseksjon eller sutur med suturankre. Oftest finnes en disponerende faktor som FAIS eller dysplasi. Ved dysplasi med CE-vinkel under 20 grader bør pasienten vurderes med tanke på periacetabular osteotomi. Resultatene etter artroskopisk kirurgi ved CE-vinkel under 20 grader er dårlige. NB - labrumskader sett på MR er hyppige også hos symptomfrie pasienter, slik at klinikken må passe med at en labrumskade er medvirkende årsak til symptomene

Bruskskader er vanligvis assosiert med labrumskader og/eller FAI. Ofte som en delaminering av brusken i acetabulum nær labrumskaden. Bruskskader kan behandles med debridement og ev. mikrofraktur (sjelden aktuelt).

Os acetabuli er et benlegeme ved kanten av acetabulum fortil/lateralt. De kan være mer eller mindre bevegelige. Ses oftest i kombinasjon med cam-impingement. Kan omfatte en del av leddflaten og kan da være en gammel stressfraktur. Små os acetabuli fjernes ved artroskopisk reseksjon. Større os acetabuli som utgjør en del av leddflaten kan fikseres artroskopisk. Her bør CT foreligge før kirurgi.

Frie legemer ses blant annet ved chondromatose (multiple brusklegemer i leddet) og kan ses etter hofteleddsluksasjon eller andre traumer. Disse kan fjernes artroskopisk.

Ileopsoastendinopati/Snapping ileopsoassene. Ved vedvarende plager uten effekt av konservativ behandling med tøyninger etc. kan det gjøres tenotomi transartroskopisk. Dette kan også være aktuelt hos pasienter med hofteprotese. En prominerende eller retrovertert acetabularkomponent kan disponere for dette. Dette er typisk pasienter med hofteprotese som må løfte med seg benet med hendene rundt låret når skal legge seg opp på undersøkelsesbenken.. Diagnosen kan ev styrkes ved diagnostisk blokade omkring senen.

Kontraindikasjoner

Artrose kan ikke behandles artroskopisk! Ved redusert leddspaltehøyde på vanlige rtg.- bilder eller andre tydelige tegn på artrose er det vanligvis ikke indikasjon for hofteleddsartroskopi.

Dysplasi: CE vinkel under 20 grader - se over

Studier:

Dokumentasjonen for artroskopisk behandling av FAI er sparsom. Flere helt ferske studier har imidlertid påvist bedre effekt av hofteartroskopi for FAIS pasienter enn et isolert treningsforløp. På Ullevål har vi en pågående multisenterstudie (RCT - oppstart 2016) der det randomiseres mellom artroskopisk behandling av FAIS med/uten labrumskade og diagnostisk artroskopi. Alder 18-50 år. CE vinkel 25-40 grader. Bruskhøyde over 3mm. Målet med denne studien er å kartlegge den reelle effekten av artroskopisk behandling for FAIS pasienter.

Pasientene bør ta NSAIDS i 2-3 uker for å forebygge ektopisk bendannelse. Kan delbelaste 20 kg 2-4 uker. Deretter fri mobilisering. Rehabilitering tar 3-6 mnd. Etter større Cam-reseksjon og/eller labrumsutur, delbelaster pasienten 20 kg i 4 uker. Etter mikrofraktur 6 uker.

Komplikasjoner er sjeldne, men pasientene må informeres om at de ikke sikkert blir bedre og at det er en liten risiko for forverring av plager. Spesielle: Ektopisk bendannelse, skade på leddbrusken, nerveskade relatert til innstikk (n. cutaneus fem. lat.), nerveskade relatert til strekk (n. pudendus – impotens) som dog oftest er forbigående.

Kontroll etter 3 mnd og 1 år (ev telefonoppfølging)

Ca. 70% av pasientene kan forvente bedring av symptomer etter behandling av labrumrupturer og impingement. Dårligere resultater ved påvist artrose.