Urinveisinfeksjoner i sykehjem

Når ikke gi:

Ved asymptomatisk bakteriuri.

Det er fornuftig å alternere mellom førstevalgene. Trimetoprim bør ikke brukes ved institusjoner med høy forekomst av resistente mikrober. Det må utvises forsiktighet ved bruk av nitrofurantoin ved betydelig nedsatt nyrefunksjon og spesielt ved langtidsbehandling.

Behandlingstid nedre UVI med ukomplisert forløp:

Kvinner: 3 dager

Menn: 3 dager

Det anbefales altså kortere behandlingstid hos sykehjemsbeboere enn hos eldre pasienter utenfor institusjon, på grunn av muligheten for å observere forløpet hos sykehjemsbeboere. Ved komplisert forløp kreves det lengre behandling, se UVI-kapittelet.

Empirisk behandling:
Pivmecillinam 200 mg x 3
Trimetoprim 160 mg x 2
Nitrofurantoin 50 mg x 3

Etter dyrkningssvaret foreligger:
Ved kjent følsomhet for ampicillin (S eller I) kan en bruke amoksicillin 250 mg x 3

Ved kjent følsomhet for cefalexin (S eller I) kan en bruke cefalexin 250 mg x 3

Kun ved resistens eller intoleranse for førstehåndsmidler:
Ciprofloksacin 250 mg x 2
Ofloksacin 200 mg x 2

Behandling øvre UVI
Behandlingsvarighet 7-14 dager, gjelder både kvinner og menn.

Pivmecillinam 400 mg x 3
Trimetoprim-sulfametoksazol 160+800 mg (2 tabl./20 ml mikstur) x 2
Ciprofloksacin 500 mg x 2
Ofloksacin 400 mg x 2

Prevalens både av asymptomatisk bakteriuri og alle alvorlighetsgrader av UVI øker med økende alder. Forekomsten av bakteriuri er >50 % hos kvinner og >30 % hos menn i sykehjem.

Gramnegative tarmbakterier (Escherichia coli, Klebsiella og Proteus) er vanligst, dernest enterokokker som er lavpatogene. Stafylokokker og Pseudomonas forekommer også. Oversikt over resistensforhold i norske sykehjem mangler. NORM-data fra urinprøver viser at for E. coli er ca. 30 % resistente mot ampicillin, ca. 20 % resistente mot trimetoprim/trimetoprim-sulfametoksazol, ca. 8 % resistente mot mecillinam og < 2 % resistente mot nitrofurantoin.

Fordi de aktuelle midlene skilles ut i urinen, kan midler som ved resistensbestemmelse viser I (intermediær) likevel brukes ved behandling av nedre UVI. Enterokokker er alltid resistente mot mecillinam. Nitrofurantoin gir lave konsentrasjoner i vev og kan ikke brukes ved øvre UVI.

Klinisk diagnose er ofte vanskelig. Klassiske symptomer (smerter ved symfysen, pollakisuri, urgency ved nedre UVI, flankesmerter og feber ved øvre UVI) mangler ofte. Uspesifikke symptomer som nedsatt allmenntilstand, redusert matinntak, fall, forvirringstilstand etc. kan være presentasjonsformen.

Ved akutt delir må alltid infeksjon i urinveiene, evt. luftveiene, vurderes som årsak.

Ved mistanke om pyelonefritt kan CRP og differensialtelling av hvite blodlegemer være med og understøtte at det dreier seg om en bakteriell infeksjon.

Rutinemessig eller tilfeldig bakteriologisk undersøkelse av urin frarådes. Bakteriologisk screening av asymptomatiske pasienter med permanent kateter (KAD - Kateter à demeure) har ingen hensikt. Grumsete urin, vond lukt etc. er ikke grunn til prøvetaking. Bakteriologisk prøve bør kun benyttes ved klinisk mistanke om infeksjon.

Ideelt er midtstrømsprøve, evt. engangskateterisering ved uttalt mulighet for forurensing eller manglende samarbeid. Prøve fra permanent kateter skal kun tas ved særskilte indikasjoner som f.eks pyelonefritt, urosepsis etc, og da etter korrekt prosedyre . I prinsippet bør det alltid tas prøve til dyrkning vedmistenkt UVI hos eldre. Dersom transporttiden til bakteriologisk laboratorium er < 48 timer sendes urinprøven med borsyre. Er transporttiden > 48 timer anbefales urin dyppekultur.

Kateterprøve
Permanent kateter vil alltid bli kolonisert/infisert, og vanlige kriterier (kvantitativ urindyrkning og leukocytturi) kan ikke brukes for å stille diagnosen UVI når pasienten har KAD. Polymikrobiell flora er vanlig. For at laboratoriet skal gi ut riktig tolkning må det oppgis at det er kateterprøve.

Hvis urinprøve tas i tilslutning til innleggelse av kateter, kastes første del av urinen og den midterste delen samles på sterilt rør for innsendelse til bakteriologisk undersøkelse.

Hos pasienter som allerede har fått lagt inn kateter, stenges kateteret av i tre til fire timer før prøvetaking. Deretter desinfiseres kateterslangen med 70 % sprit et stykke oppe. På enkelte katetre finnes det en egen ventil til prøvetaking, som desinifiseres. Klemmen åpnes slik at litt urin renner ut. Deretter punkteres kateteret med en kanyle på det desinfiserte stedet og urin suges ut. Urinen overføres til sterilt rør med skrukork for forsendelse.

Et godt prinsipp ved profylakse er å bruke andre midler enn de som brukes til behandling. For pasienter som settes på profylakse mot UVI må effekten evalueres etter noen tid. Trimetoprim bør ikke brukes ved institusjoner med høy forekomst av trimetoprim-resistente mikrober. Risiko for nitrofurantoin-bivirkninger øker ved langtids bruk, er alvorligere hos skrøpelige eldre og bør bare brukes unntaksvis.

Metenaminhippurat (Hiprex) virker ved at metenamin hydroliseres til formaldehyd i sur urin. Det er ikke beskrevet resistens mot formaldehyd eller kryssresistens til antibiotika.
Omdanningen til formaldehyd er avhengig av pH i urinen og tid urinen står i blæren. pH må være < 5.5-6 for å oppnå bakteriostatiske konsentrasjoner av formaldehyd. Tillegg av andre surgjørende medikamenter, f.eks. C-vitamin, kan være aktuelt, men effekten på pH må kontrolleres innen et par uker. Ved pH>6.5 kan en ikke vente noen effekt av metenamin og middelet bør seponeres. Metenaminhippurat anses uvirksomt ved permanent kateter.

Metenaminhippurat brukes i stor utstrekning i sykehjem på tross av sparsom dokumentasjon for effekten hos eldre. Bruken har økt de siste årene, og det er grunn til å tro at det er et stort overforbruk. Likevel kan en ikke utelukke at medikamentet kan være nyttig for noen pasienter til forebygging av residiverende infeksjoner, og medikamentet er ikke resistensdrivende.

For sykehjemspasienter som behandles med metenaminhippurat bør bruken vurderes kritisk. For den enkelte pasient betyr det at det skal være indikasjon, og det bør være dokumentert færre infeksjoner etter at metenamin ble satt inn. Dersom det ikke er sikre opplysninger om indikasjon og effekt bør en forsøke seponering.

• Metenaminhippurat 1g x 2
• Tranebærpreparater kan ha lignende effekt, men er lite dokumentert
• Trimetoprim 100 mg x 1
• Nitrofurantoin 50 mg x 1
  Fordeler ved bruk må vurderes nøye i forhold til risiko for bivirkninger og seleksjon av resistente mikrober.
• C-vitamin alene anbefales ikke D.

Unngå bruk av metenamin ved GFR < 50ml/min
Asymptomatisk bakteriuri er vanlig og skal ikke behandles med antibiotika. Dette gjelder også ved funn av bakterier med spesielle resistensmekanismer slik som Vankomycinresistentente enterokokker (VRE) og ESBL-produserende gramnegative stavbakterier. Pasienter med permanent urinveiskateter vil alltid ha bakterier i urinen, og det er bare symptomatiske infeksjoner som skal behandles.