Smertelindring ved vaginal forløsning
Nevroaksial blokade ved påvirket koagulasjon
Risikovurdering før SA/EDA
Risikovurdering før SA/EDA til obstetriske pasienter med påvirket koagulasjon, forutsetter kreatininclearance, CrCl > 30 ml/min | ||||
Risikofaktor | Normal risiko | Økt risiko | Høy risiko | Veldig høy risiko |
LMWH profylakse ≤ 5000 E/dag s.c | ≥ 10 t | 6–10 t |
| < 6 t |
LMWH 2-dose profylakse ≤ 2500 E x 2/dag s.c. | ≥ 6 t | < 6 t |
|
|
LMWH høydoseprofylakse > 5000 E/dag s.c. | ≥ 24 t eller Anti-Faktor Xa < 0,1 x 103 IU/L | 12–24 t | 6–12 t | Anti-Faktor Xa > 0,1 x 103 IU/L |
LMWH-behandling s.c.
| ≥ 24 t og Anti-Faktor Xa < 0,1 x 103 IU/L |
|
| Anti-Faktor Xa > 0,1 x 103 IU/L |
UFH ≤ 100 E/kg/dag i.v, infusjon avsluttet: | ≥ 4 t Ingen testing nødvendig | < 4 t normalisert APTT
| < 4 t
| Forhøyet APTT |
UFH > 100 E/kg/dag i.v, infusjon avsluttet | ≥ 6 t og normalisert APTT | < 6 t normalisert APTT | < 6 t | Forhøyet APTT |
NSAIDs eller ASA ≤ 200 mg/dag p.o. |
Uten LMWH | + LMWH ≤ 5000 E/dag: 12–24 t | + LMWH ≤ 5000 E/dag: < 12 t |
|
Warfarin p.o., SA > EDA INR: | ≤ 1,2 | 1,3–1,4 | 1,5–1,7 | 1,8–2,0 |
Preeklampsi, Trc ≤ 6 timer | ≥ 70 x 109/l | 50–70 x 109/l |
| 20–50 x 109/l |
Alvorlig preeklampsi, Trc ≤ 2 timer | ≥ 70 x 109/l | 50–70 x 109/l |
| 20–50 x 109/l |
ITP, Trc ≤ 6 timer | ≥ 70 x 109/l | 50–70 x 109/l |
| 20–50 x 109/l |
IUFD, prøver* | < 6 t | > 6 t |
| Placenta-løsning |
Kolestase, prøver* | ≤ 24 t | > 24 t |
|
|
Generell anestesi | Fastende pasient, elektivt sectio | Pasient i fødsel, akutt sectio | Full ventrikkel og i fødsel, akutt sectio | Alvorlig preeklampsi, akutt sectio |
LMWH; lavmolekylært heparin, NSAIDs; ikke-steroide antiinflammatoriske midler, ITP; immunologisk trombocytopenisk purpura, IUFD; intrauterin fosterdød, UFH; ufraksjonert heparin, t; timer, Prøver*; Trombocytter, APTT, INR og fibrinogen.
Generelle betraktninger
- Risikovurderingen bygger på nordiske og internasjonale retningslinjer for regional bedøvelse til pasienter med påvirket koagulasjon.12345678910
- Risikovurderingen er veiledende og erstatter ikke den individuelle risikovurderingen som gjøres ved enhver konsultasjon, inkludert blødningsanamnese.
- Risikoen for komplikasjoner ved regional anestesi skal alltid veies mot risikoen ved generell anestesi.
- Gravide med kjent påvirket koagulasjonsevne bør henvises anestesilege for tidlig tverrfaglig forløsningsplan.
- Pasienter som tilbys SA/EDA tross påvirket koagulasjon bør:
- Få prosedyren utført av erfaren anestesilege.
- Få forsterket overvåkningsregime med tanke på utvikling av nevrologiske utfall.
Spesielle hensyn, EDA
- EDA antas å ha større spinal blødningsrisiko enn SA.11
- Manipulering og seponering av EDA-kateter har like stor risiko som ved anleggelse.
- Pasienter med koagulasjonsforstyrrelser, og samtidig inneliggende EDA-kateter, bør avvente seponering av EDA inntil koagulasjonsprøvene indikerer akseptabelt risikonivå for seponering.
- Postoperative pasienter bør ikke motta NSAIDs (COX 1-hemmere) og samtidig LMWH, før et ev. EDA-kateter er seponert.
- Pasienter bør ikke motta ufraksjonerte heparindoser > 100 E/kg/dag i.v, før et ev. EDA-kateter er seponert.
Tromboseprofylakse og antitrombotisk behandling
Tilsvarer døgndose på maks: dalteparin 5000 E, enoxaparin 40 mg eller tinzaparin 4500 E. Target ved normaldose tromboseprofylakse er anti-Xa aktivitet 0,2–0,4 x 103 IU/L, 3–4 timer etter s.c injeksjon.
To-dose profylakse innebærer for dalteparin 2500 E x 2.
Ved akutte hastekeisersnitt kan spinalanestesi overveies etter dokumentert individuell risikovurdering, uten hensyn til siste dose lavmolekylært heparin (LMWH), (forutsetter dalteparin-dosering 2500 E hver 12. time) og Trc > 50 x 109/l. Ingen vitenskaplige studier ligger til grunn for anbefalingen.1
Ved normale profylaksedoser og normal nyrefunksjon kan SA/EDA anlegges: 10 timer etter siste dose ved en-dose profylakse, 6 timer etter siste dose ved to-dose profylakse, når Trc, APTT, INR og fibrinogen er normale, eller om anti-Faktor Xa-aktivitet < 0,1 x 103 IU/L.
Påfølgende profylaksedose kan gis 2–4 timer etter anleggelse av regionalanestesi hos obstetriske pasienter. Flere retningslinjer anbefaler 6 timer til ikke-obstetriske pasienter.
LMWH - Høydose tromboseprofylakse
Høydose innebærer en døgndose: dalteparin > 5000 E, enoxaparin > 40 mg og tinzaparin > 4500 E. Target ved høydose tromboseprofylakse rett før injeksjon er anti-Xa-aktivitet 0,1–0,2 x 103 IU/L. Kontroll av anti-Faktor Xa-aktivitet bør gjøres hos adipøse pasienter fordi halveringstiden kan være forlenget.
Ved høydose profylakse og normal nyrefunksjon kan SA/EDA anlegges: 24 timer etter siste dose, når Trc, APTT, INR og fibrinogen er normale, eller målt anti-Faktor Xa-aktivitet < 0,1 x 103 IU/L.
UFH - tromboseprofylakse
ASA doseres 75–160 mg/dag. ASA ≤ 200 mg/dag alene, eller NSAIDs alene, er ikke en kontraindikasjon mot SA/EDA. Samtidig tilførsel av flere legemidler som påvirker koagulasjonen øker risikoen for spinalt hematom. I tilfeller der tiden tillater kan man da vente ut det medikamentet med kortest gjenværende virketid, før anleggelse av SA/EDA. Se tabell 1 for ulike NSAIDs halveringstider:
Legemiddel | t ½ | Eliminasjonstid 5 x t ½ |
Ibuprofen | 2 t | 10 t |
Ketorolac | 5 t | 25 t |
Diklofenak | 1–2 t | 10 t |
Naproksen | 11–15 t | 75 t |
Selektive COX II-hemmere | Ingen trombocytthemming | - |
Acetylsalicylsyre | Irreversibel trombocytthemming hele trombocyttens livslengde |
120–168 t |
Tabell 1: Vanlig brukte NSAIDs halveringstider. t½: halveringstid, t: timer.
Kilde: Felleskatalogen
Den platehemmende effekten av NSAIDs kan motvirkes av desmopressin. Det anbefales å kombinere desmopressin (0,3 µg/kg) med tranexamsyre (10 mg/kg).5
Antitrombotisk behandling
SA/EDA er kontraindisert ved samtidig antitrombotisk behandling.
Dersom SA/EDA likevel kan bli indisert, bør UFH-infusjon vurderes som alternativ til høye doser LMWH fordi protamin reverserer effekten av UFH mer fullstendig og forutsigbart, enn effekten av LMWH: Se reversering av antitrombotisk behandling.
Ved sterk indikasjon og pauset antitrombotisk behandling kan SA/EDA anlegges når Trc, APTT, INR og fibrinogen er normalisert, og målt anti-Faktor Xa-aktivitet < 0,1 x 103 IU/L.
Medfødte koagulasjonsdefekter
Trombocyttdysfunksjon
Trombocyttdysfunksjon kan foreligge, selv ved normale koagulasjonsprøver. Ved alvorlig trombocyttdysfunksjon er SA/EDA kontraindisert.
Von Willebrand sykdom
Kontroll av vWF utføres i uke 32–34, behøver deretter ikke gjentas. Ved mild von Willebrand type 1, der nivåene i løpet av graviditeten har økt til vWF > 50 IU/dl, kan ryggbedøvelse anlegges dersom Trc, APTT, INR og fibrinogen er normale.12 Nivåene synker raskt etter forløsning. EDA-kateter må derfor seponeres innen 2 timer etter fødsel, dersom pasienten ikke tilføres faktorkonsentrat. Tverrfaglig plan journalføres pre-partum, inkludert hematologråd om faktorkonsentrat, desmopressin og tranexamsyrebruk.
Hemofili A og hemofili B
Kontroll av faktor VIII og faktor IX gjøres i uke 32–34, behøver deretter ikke gjentas. Ved nivåer av faktor VIII og faktor IX > 50 IU/dl, kan ryggbedøvelse anlegges dersom
Trc, APTT, INR og fibrinogen er normale.12 Nivåene synker raskt etter forløsning. EDA-kateter må derfor seponeres innen 2 timer etter fødsel, dersom pasienten ikke tilføres faktorkonsentrat. Tverrfaglig plan journalføres pre-partum, inkludert hematologråd om faktorkonsentrat, desmopressin og tranexamsyrebruk.
Ervervede koagulasjonsdefekter
Preeklampsi og HELLP
Koagulasjonspåvirkning ses vanligvis først som trombocytopeni.
Dersom Trc måles til < 100 x 109/l, kreves det samtidig svar på APTT, INR og fibrinogen før SA/EDA.
Ved preeklampsi bør prøver være tatt ≤ 6 timer, ved alvorlig preeklampsi ≤ 2 timer før SA/EDA.
- Trc ≥ 70 x 109/l har ikke økt risiko.7
- Trc 70–50 x 109/l har økt risiko.
- Generell anestesi har veldig høy risiko ved alvorlig preeklampsi.
Intrauterin fosterdød
Ved intrauterin fosterdød uten tegn til placentaløsning, kontrolleres Trc, APTT, INR og fibrinogen. SA/EDA kan anlegges dersom prøvene < 6 timer gamle.
Ved intrauterin fosterdød og placentaløsning foreligger det oftere koagulasjonsdefekt. Da kan SA/EDA anlegges dersom prøvene < 2 timer gamle.
Graviditetsindusert trombocytopeni, immunologisk trombocytopenisk purpura (ITP) Ved begge tilstander er trombocyttene velfungerende. Ved behov for SA/EDA bør Trc, APTT, INR og fibrinogen være tatt < 6 timer før SA/EDA.
- Trc ≥ 70 x 109/l, har ikke økt risiko.7
- Trc 50–70 x 109/l, har økt risiko.
- Trc < 50 x 109/l, veldig høy risiko. EDA frarådes, SA kun på sterk indikasjon.
Kolestase (Hepatose)
Koagulasjonspåvirkning kan utvikles, dog langsomt. Ved behov for SA/EDA bør Trc, APTT, INR og fibrinogen være tatt ≤ 24 timer før SA/EDA.
Kontroversielle råd og kunnskapsgrunnlag
Terminologi
I denne teksten betyr «nevroaksial blokade» SA/EDA-anleggelse, katetermanipulasjon og kateterseponering.
Lavmolekylære hepariner (LMWH)
Nevroaksiale blokader 10–12 t etter profylaktisk LMWH i doser ≤ 5000 E/dag, har vært anbefalt og ansett som trygg praksis for obstetriske pasienter i både nordiske,15 britiske/irske2 og amerikanske6 retningslinjer siden 2010.
Da de europeiske ESAIC/ESRA-retningslinjene8 ble publisert i 2022, lanserte de en ny radikal definisjon av hvor stor en profylaktisk LMWH-dose kunne være, 10–12 timer forut for nevroaksial blokade til den obstetriske pasient; nemlig ≤ 50 E/kg/dag (tilsvarer ≤ 3500 E til en pasient på 70 kg). SSAI sin approbering (eng; endorsement) av disse retningslinjene samme år,13 introduserte viktige kliniske dilemmaer for skandinaviske anestesileger: Skulle obstetriske pasienter som hadde fått LMWH i doser > 50 E/kg/dag måtte vente 24 timer før de kunne tilbys en nevroaksial blokade? Og; måtte et inneliggende epiduralkateter seponeres før tromboseprofylakse i doser > 50 E/kg/dag kunne institueres?
Forfatterne av ESAIC/ESRA-retningslinjene ble utfordret på disse dilemmaene, og vedgikk til slutt at definisjonen deres på en «lav» profylaktisk LMWH-dose; ≤ 50 E/kg/dag, var forvirrende. De vil fjerne den ved neste revisjon. De erklærer også at en LMWH-dose ≤ 5000 E/dag fortsatt er å anse som en «lav» dose, og at nevroaksiale blokader derved kan tilbys obstetriske pasienter 10–12 timer etter en slik «lav» dose.910
Det er i Norge anbefalt å øke tromboseprofylaksedosen til obstetriske pasienter som veier > 100 kg, fra 5000 E/dag til 7500 E/dag for dalteparin, og fra 40 mg/dag til 60 mg/dag for enoksaparin.14 For slike vektjusterte profylaksedoser finnes det ikke spesifikke anbefalinger for når en etterfølgende nevroaksial blokade trygt kan anlegges, uten at risikoen for spinalt hematom økes.
Highlow-multisenterstudien15 avdekket at vektjustert doseøkning ut over dalteparindoser på 7500 E/dag eller enoksaparindoser på 60 mg/dag for adipøse obstetriske pasienter ikke reduserte tromboserisikoen ytterligere. Studiedesignen tillot involverte anestesileger å anlegge nevroaksiale blokader 10–12 timer etter dalteparindoser på 7500 E/dag, eller enoksaparindoser på 60 mg/dag til pasienter som veide ≥ 100 kg, uten at det tilkom spinale blødninger. Det er imidlertid ikke derved bevist at dette er trygg praksis.
Anti-Xa < 0,1 x 103 IU/L og normalisert aktivert partiell tromboplastintid (APTT) som indikatorer på opphørt antitrombotisk effekt av h.h.v ufraksjonert heparin og LMWH, er ikke validert for trygg anleggelse av nevroaksial blokade. Likevel kan disse prøvesvarene fungere beslutningsstøttende i situasjoner der det finnes indikasjon for nevroaksial blokade, og samtidig foreligger tvil om hvorvidt den antitrombotiske effekten fortsatt er tilstede.8
Acetyl salisylsyre (ASA) og Ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAIDs)
Frykt for den antitrombotiske platehemmende effekten fra ASA og NSAIDs har vært fremholdt og opprettholdt i nordiske retningslinjer,15 som har anbefalt seponering før nevroaksiale blokader, samt medikamentspesifikke frie intervall etter blokadeanleggelsen for å redusere risikoen for utvikling av spinalt hematom. ESA sine retningslinjer fra 201016 anerkjenner ASA/NSAIDs tromboksanhemmende effekt, men anbefaler i tabellsform ikke noe fritt intervall før nevroaksial blokade. De anbefaler heller ikke noe fritt intervall mellom blokaden og neste dose ASA/NSAID. De britiske/irske retningslinjene fra 2013 målbærer tilsvarende liberale holdning til ASA/NSAIDs.2
ESAIC/ESRA-retningslinjene8 fra 2022 tar ikke stilling til NSAIDs som risikofaktor for spinalt hematom. De tillater imidlertid ASA-doser inntil 200 mg/dag, helt fram til anleggelse av nevroaksial blokade. NSAIDs i registrerte doser har alle reversible og svakere platehemmende effekt sammenliknet med ASA.17
Det virker derfor rimelig å ta ESAIC/ESRA-retningslinjene til inntekt for at heller ikke NSAIDs fordrer noe fritt intervall forut for, eller etter anleggelse, av nevroaksial blokade. Dette selv om forfatterne altså ikke har uttalt seg spesifikt om denne medikamentgruppen.
Det er kun den britiske/irske retningslinjen fra 2013 som eksplisitt også tillater kombinasjonen ASA/NSAIDs til obstetriske pasienter, uten restriksjoner.
Alle de ovenfornevnte retningslinjene advarer om økt risiko for spinalt hematom når COX 1-hemmere kombineres med andre medikamenter med antitrombotisk effekt.
I tilfeller der tiden tillater kan man da vente ut det medikamentet med kortest gjenværende virketid, før anleggelse av nevroaksial blokade.
Referanser
