Sepsis

Sepsis er en livstruende tilstand med akutt oppstått organsvikt forårsaket av en dysregulert vertsrespons på infeksjon. Tilstanden er vanlig og mortaliteten er høy. Det kreves at sepsis gjenkjennes tidlig, at det gjennomføres rask diagnostikk og behandling.

Sepsisbehandling i Akuttmottaket skal i hovedsak foregå som en del av sepsismottak eller teammottak.

Det er ingen skåringssystemer eller biomarkører som effektivt fanger opp alle pasienter med sepsis. Alle pasienter som innlegges med mistenkt infeksjon, må vurderes med tanke på sepsis. Dessuten må man vurdere sepsis ved organsvikt av ukjent årsak.

Mistanke om infeksjon bygger på en ren klinisk vurdering. Fravær av feber og forhøyde inflammasjonsparametere kan ikke sikkert utelukke infeksjon i en akuttsituasjon.

2 av 4 SIRS-kriterier (systemisk inflammatorisk responssyndrom) indikerer at pasienten er i en inflammatorisk tilstand, som kan lede til sepsis. SIRS-kriteriene er uspesifikke, men er tilstede hos nesten alle pasienter som har sepsis.

SIRS-kriteriene:

• HF >90/min
• RF >20/min eller pCO₂ <4,3 kPa
• Temp. >38 °C eller <36 °C
• Leukocytter >12 eller <4

qSOFA-skår ≥2 indikerer at pasienten allerede har organsvikt og følgelig dårligere prognose. Disse pasientene må diagnostiseres og behandles raskt, og de må overvåkes tett. Merk at en rekke andre tilstander kan medføre qSOFA-skår ≥2, og prognosen er minst like dårlig for pasienter med andre tilstander enn sepsis. Merk også at sepsis defineres med en nyoppstått eller forverret organsvikt tilsvarende økt SOFA-skår på 2 (ikke qSOFA). Pasienten kan følgelig ha betydelige organsvikter med normal qSOFA. Nyrer, lever og koagulasjonssystemet er ikke del av qSOFA (men inngår i SOFA, som er angitt under i en egen tabell). Mange pasienter i sirkulasjonssvikt er normotensive lenge (okkult sirkulasjonssvikt kan ofte avdekkes ved laktat >2).

qSOFA-skår:

• Respirasjonsfrekvens (RF) ≥22
• Systolisk blodtrykk (SBT) ≤100 mmHg
• Endret mental status

Merk at NEWS ≥4 er tilstede hos nesten alle pasienter med sepsis, men er svært uspesifikt. Indikerer hvem som må overvåkes tett videre.

Utkall av sepsismottak i Akuttmottaket på Ullevål sykehus:

Sepsismottak skal utløses hvis:

• Mistanke om infeksjon og qSOFA-skår ≥2, eller
• Klinisk mistanke om sepsis uten oppfylt qSOFA

Hvis pasienten oppfyller kriteriene til medisinsk eller kirurgisk team, har disse alltid forrang framfor sepsismottak.

Kriterier for medisinsk team (ett kriterium er nok):

• A: Truede luftveier
• B: Respirasjonsstans
• B: RF < 8/min
• B: RF >40/min
• B: SpO2 < 85 % m/ >9 l O₂
• C: Systolisk BT < 90 og påvirket
• C: Puls < 35 og påvirket
• C: Puls >130 og påvirket
• D: GCS < 9
• D: Vedvarende krampeanfall
• E: Kjernetemperatur < 32 °C

Calling medisinsk teamleder: 581-73848

Praktisk mottak av septiske pasienter på Ullevål

Septiske pasienter skal mottas i sepsismottak eller medisinsk/kirurgisk team.

1. ABCDE. Primærundersøkelse inkluderer en rask vurdering av vitale funksjoner. Ved oppfylte kriterier for medisinsk team skal dette vurderes (sammen med Medisinsk teamleder).

2. Tegn til organsvikt?

• Forhøyet qSOFA?
• Andre tegn til organsvikt?
• Forhøyet laktat?
• Nyresvikt (Kreatinin >110, døgndiurese < 500 ml)
• Koagulasjonssvikt (Trombocytter < 150)
• Leversvikt (Bilirubin >20)

3. Sikre adekvate blodprøver og mikrobielle prøver

• Blodgass med laktat
• Blodprøvepakken «sepsis»
• To sett blodkulturer, soppmedium hvis immunsvekket
• Dyrkningsprøver av urin, spinalvæske, ekspektorat, dyp neseprøve, abscessinnhold må vurderes etter behov, men skal ikke medføre vesentlig forsinkelse av antibiotikabehandling

4. Vurder annen rask diagnostikk med betydning for valg av antibiotika

• Rtg. thorax på stue
• Urinstix og -mikroskopi
• Spinalpunksjon (skal ikke medføre vesentlig forsinkelse av antibiotikabehandling).
• Pneumokkantigen, Streptest, Legionella-antigen
• CT-undersøkelser (det bør som regel gis antibiotika før ev. CT)

5. Rask og riktig antibiotika og vurdere behov for kildekontroll

Antibiotika skal gis innen én time etter septisk pasient ankommer akuttmottaket.

Følgende bør veilede valg av antibiotika (mer utfyllende om antibiotika lenger ned):

• Infeksjonsfokus
• Medikamentallergier eller kontraindikasjoner
• Kjent kolonisering med resistente bakterier (MRSA/ESBL)
• Nylig reise utenfor Norden/Nederland
• Spesiell eksponering

Kildekontroll er kirurgiske eller intervensjonsradiologiske tiltak for sanering av infeksjonsfokus. Særlig viktig med rask kildekontroll ved nekrotiserende fasciitt, sepsis med bukfokus, eller andre store, udrenerte foci.

6. Organstøttende behandling

• Rask oppstart av væskebehandling med krystalloider (Ringer eller NaCl, f.eks. 500 ml raskt / 30 ml/kg over 3 timer ved hypotensjon)
• Dersom fortsatt SBT < 100 mmHg / laktat >2, vurdere pressor
  • Noradrenalin, startdose 0,05 µg/kg/min i stor vene (ved pressorbehov har pasienten definisjonsmessig septisk sjokk og skal behandles av eller i samarbeid med medisinsk/kirurgisk teamleder og anestesileger).
• Oksygentilskudd/NIV/respirator etter behov

7. Vurdering av differentialdiagnoser

Vurder utredning av andre diagnoser som kan forveksles med sepsis: lungeembolisme, kardiogent sjokk, koronar iskemi, blødningssjokk, kirurgiske katastrofer, hjerneslag, addisonkrise, TTP (trombotisk trombocytopenisk purpura), ketoacidose, forgiftninger m.fl.

8. Vurdere videre behandlingsnivå: intensiv, obspost eller egnet sengepost. Det må legges en klar plan om videre observasjon (NEWS), hyppighet av målinger, behandling og varsling av lege ved forverring

* PaO₂: partialtrykk av oksygen i arterieblod; FiO₂: oksygenfraksjon inspirert; MAP: middelarterietrykk; GCS: Glasgow Coma Scale; DA: dopamin; DB: dobutamin; A: adrenalin; NA: noradrenalin. Dosering i µg/kg/min i minst en time. DB: enhver dose. a: med ventilasjonsstøtte.

Let etter primærfokus!

Påvising av primærfokus er avgjørende for å sikre pasienten riktig antibiotikabehandling og avdekke behov for kildekontroll. Et utgangspunkt for infeksjonen kan sannsynliggjøres hos et stort flertall av pasientene. Urinveisinfeksjoner og nedre luftveisinfeksjoner er klart hyppigst, deretter kommer abdominalfokus og hud-/bløtdelsinfeksjoner. Stabilisering og rask behandlingsoppstart skal alltid prioriteres foran forsinkende prosedyrer; det gjelder også spinalpunksjon, abscessdrenasje etc.

Mikrobiologenes analyseregister blir stadig større. Foruten tradisjonell dyrkning blir molekylærbiologiske metoder stadig viktigere (og raskere). For at mikrobiologene skal kunne velge de rette analysene er de avhengige av gode kliniske opplysninger. I spesielle tilfeller bør vakthavende mikrobiolog kontaktes på 18828 (bemannet fra kl 08:00–22:00 hverdager, 08:00–15:30 helg/helligdager).

Blodprøver

Blodkultur: To sett (aerob+anaerob) med få minutters intervall før behandling startes. Pasienter med intravasale kateter (CVK, dialysekateter, VAP osv.) bør om mulig ta blodkultur både perifert og gjennom kateteret. Husk å merke blodkulturflaskene godt med ”perifert” eller ”fra CVK, VAP eller arteriekran”.

Blodprøver: (I akuttmottaket bestilles sepsispakken) CRP (gjentas etter noen timer hvis normal), laktat, hvite, blodutstryk, Trc, Hb, Hct, Na, K, kreatinin, albumin, glukose, INR, bilirubin, koagulasjonsstatus (trombocytter, INR, D-dimer, fibrinogen og APTT), og arteriell syre-base-status. Vurder immunglobuliner (IgG, IgM). Prokalsitonin hos utvalgte pasienter.

Andre bakteriologiske prøver fra mulig inngangsport

• Urinprøve hvis mulig før oppstart av antibiotika (men må ikke forsinke oppstart): mikroskopi, stix og dyrking skal alltid utføres.
• Ekspektorat, dyp neseprøve, halsprøve ved luftveissymptomer eller mistanke om pneumokokk- eller meningokokksykdom. For diagnostikk av nedre luftveisfokus er ekspektorat av god kvalitet (puss fra nedre luftveier) bedre enn dyp neseprøve. Dyp neseprøve sendes på bakterologisk transportmedium og på virusmedium (UTM). Ekspektorat sendes i steril beholder.
• Spinalvæske ved cerebrale symptomer og sløret bevissthet. Celletelling, mikroskopi og pneumokokkantigen til infeksjonsmedisinsk lab. (rørpost nr. 19 eller avtal med inf.med. bakvakt) utenfor Avdeling for mikrobiologis åpningstid. Vurder hurtig-PCR («filmarray») – drøft med vakthavende mikrobiolog 18828.
• Avføringsprøve ved diaré (må ikke forsinke antibiotikaoppstart).
• Pussprøve ved sår, ledd, hudinfeksjon. Gramfarging (eller akridinorangefarging) og GAS-hurtigtest kan sikre rask diagnose ved streptokokk- eller stafylokokkmistanke. Kan gjøres raskt på Avdeling for mikrobiologi i deres åpningstid fram til kl. 21, ev. på Infeksjonsmedisinsk laboratorium.
• Pneumokokkantigen i urin og/eller spinalvæske (se Hurtigtester og fargemetoder (Hurtigtester)
• Legionellaantigen i urin ved mistanke om legionellainfeksjon.

Andre undersøkelser

• CT/ultralyd ved abdominale smerter/ikterus, rtg. thorax på vide indikasjoner.
• Ekkokardiografi ved endokardittmistanke
• Kirurgisk tilsyn, gynekolog eller ØNH-lege ved mistanke om udrenert pussansamling (husk otoskopi!).
• Plastikkkirurgisk tilsyn ved nekrotiserende fasciitt

Laboratoriefunn

• Hvite blodceller (granulocytose/granulocytopeni/venstreforskyvning).
• Normal CRP de første 24 timene taler ikke nødvendigvis mot alvorlig infeksjon og bør resultere i ny CRP etter 12 timer. Mer enn 50 % stigning i CRP på 12 timer taler for infeksjon.
• Prokalsitonin (PCT) kommer raskere enn CRP, kan i enkelte situasjoner skille SIRS av andre grunner som f.eks. pankreatitt (normal PCT, høy CRP) fra en septisk tilstand, men er i andre situasjoner like uspesifikk (stigning etter operative inngrep osv.).
• Laktat >2 er en viktig sepsismarkør og diagnostisk ved septisk sjokk (se definisjon).
• Trombocytopeni, lav fibrinogen, høy d-dimer, høy APTT, økt INR taler for akutt DIC.
• Kreatinin og bilirubin må vurderes med tanke på nyre- og leversvikt

Organstøttende behandling

• Respirasjon: O₂-tilførsel. Ventilasjonsstøtte ved behov.
• Sirkulasjon/organperfusjon: Væskebehandling, 30 ml/kg de første 3 timer ved sepsisindusert hypoperfusjon. Blodtrykksmål er som regel MAP < 65 mmHg. Vurder intraarteriell blodtrykksmål via arteriekran og gjentatte laktatmålinger.
• Pressor ved behov. Førstevalg er Noradrenalin. Krever sikker venøs tilgang, i det minste stor vene - fortrinnsvis CVK. Unngå bruke vener der kanylen lett kan dislosere. I Akuttmottaket foretrekkes gjerne svak konsentrasjon av noradrenalin (0,02 mg/ml). 0,05 µg/kg/min er vanlig startdose.
• Adekvat blodsukkerkontroll for å unngå hyperglykemi.
• Lavdoserte steroider: Hydrokortison (Solucortef) 50 mg x 4 vurderes ved refraktært septisk sjokk.
• Ved klinisk toksisk sjokk-syndrom bør høy dose immunglobulin (IVIG) vurderes. 1 dose: 1 g/kg deretter 0,5 g/kg/d i totalt 3 dager (gjelder særlig ved mistenkt betahemolytiske streptokokker).

Initial antibiotikabehandling

Bredspektret antibiotika skal gis raskt, senest innen én time hos pasienter med etablert sepsis eller septisk sjokk. Antibiotikabehandling skal i størst mulig grad være rettet mot antatt infeksjonsfokus, for dermed å dekke de mest sannsynlige mikrobene. De etablerte regimene har likevel en stor sikkerhet i å dekke andre mikrober. Antibiotikabehandlingen skal styres av infeksjonsfokus. Hvis dette er ukjent benyttes empirisk sepsisregime med benzylpenicillin eller ampicillin kombinert med gentamicin. Aminoglykosider er de hurtigst virkende baktericide midler og er gunstig i kombinasjon med betalaktamantibiotika (gjelder også 3.-generasjon kefalosporiner).

Antibiotikabehandlingen skal raskt revurderes avhengig av endringer i klinikk eller påvist mikrobe. Vi skal ha lav terskel for oppstart av sepsisbehandling i en akuttsituasjon, men dette krever rask revurdering og eventuell seponering av behandlingen når pasientens tilstand er mer avklart.

Det er viktig å være klar over at de primære sepsisregimene først og fremst gir god dekning for samfunnservervet sykdom i Norge. Ved importsykdom fra land utenfor Norden, eller ved kjent kolonisering av resistente mikrober, bør det i mange tilfeller velges bredere gramnegativ dekning – gjerne i kombinasjon med gentamicin. ESBL-produksjon hos gramnegative bakterier er antagelig det største resistensproblemet i dag. Disse bakteriene er som regel resistente mot penicilliner og kefalosporiner. Dessverre har ESBL-produserende mikrober også ofte resistens mot gentamicin og ciprofloksacin. De aller fleste stammene i Norge er meropenemfølsomme, men karbapenemresistents er blitt et meget stort problem andre steder i verden (f.eks. Sør-Europa og Asia). Disse pasientene må vurderes individuelt, og drøftes med infeksjonsmedisinsk bakvakt. Ved mistenkt gramnegativ sepsis kan man kjøpe seg noe tid ved å gi et aminoglykosid rask og deretter vurdere videre antibiotikabehandling ut fra risiko og resistensprofil.

I de tilfeller gule stafylokokker er en mulighet (hudfokus, abscesser, puss, injisernde misbruk) må det primært gis stafylokokkdekning (vanligvis i form av kloksacillin), fordi gule stafylokokker ikke har akseptabel dekning i standardregimet.

En del pasienter må vurderes for ikke-bakterielle årsaker til sepsis. Særlig viktig i Norge er Influensa i vinterhalvåret, som i toppuker er den vanligste årsak til sepsis. I denne perioden må en ha lav terskel for oppstart med oseltamivir (Tamiflu). Soppbehandling må vurderes hos immunsuprimerte pasienter. Importsykdom med parasitter (først og fremst malaria) og insektsoverførte virus (Importfeber) vurderes ved reise til relevante land.

Ved sepsis øker distribusjonsvolumet for enkelte antibiotika med 2-3 ganger. Dette har særlig betydning særlig ved administrering av betalaktamantibiotika, vankomycin og aminoglykosider. Det er derfor viktig at man doserer høyt nok initialt, dvs. benzylpenicillin/kloksacillin x 6 eller en ekstra dose kefalosporin/karbapenem mellom de to første dosene.

^a Tobramycin foretrekkes ved mistanke om Pseudomonas spp.

^b Ved høy forekomst av ESBL-produserende Enterobacteriaceae bør et karbapenem (Meronem 1 g x 3-4 ) vurderes i det empiriske primærregimet.

^c uregistrert, finnes på intensivavdelning, konf. farmasøyt/ intensivlege. Hvis ikke tilgjengelig, erstattes med ciprofloksacin 400 mg x 2-3 .

^daminoglykosid ved septisk sjokk.

Antibiotikavalg ved sepsis som forårsakes multiresistente bakterier (MRSA, VRE, ESBL) betinger ofte spesielle behandlingsregimer. Se Infeksjoner med multiresistente bakterier .

Kontraindikasjoner mot aminoglykosider

Aktiv nyresykdom. Pågående cisplatin- eller cyclosporinbehandling (obs. onkologiske og transplantasjonspasienter). Forsiktig ved alder >70 år. Engangs døgndose opp til 7 mg/kg initialt, 2. dose 5 mg/kg eller mindre. Første dose er viktigst (raskt bakteriedrap ved høy konsentrasjon), kan reduseres raskt (langt intervall) eller seponeres helt. Når bakteriologisk diagnose med resistensmønster foreligger (vanligvis etter 2-3 døgn), seponeres kombinasjonsbehandlingen, og behandlingen snevres vanligvis inn til det mest smalspektrede antibiotikum rettet mot den aktuelle mikroben.

Behandlingsvarigheten er avhengig av utgangspunktet for infeksjonen (primærfokus), mikroben og pasientens kliniske tilstand. Ved en ukomplisert sepsis med følsom mikrobe (unntak Staphylococcus aureus) hos pasient med normalt fungerende immunforsvar hvor dypere infeksjon eller metastatiske foci er utelukket, vil antibiotika oftest kunne seponeres etter 7-10 dager. Behandlingslengde regnes fra første negative blodkultur. Ved endokarditter, osteomyelitter, fremmedlegemerelaterte infeksjoner eller vanskelig drenerbare foci er lengre behandling nødvendig, ofte i 4-6 uker eller mer. Rask bedring hos pasienter med effektiv kildekontroll (f.eks. intraabdominal sepsis eller ukomplisert pyelonefritt) kan behandles enda kortere (5-7 dager) selv ved bakteremi.

Stafylokokksepsis

Tradisjonelt skal S. aureus-sepsis behandles i.v. i 3-4 uker. Aldri kortere enn 2 uker. Betingelse for kort behandling (2 uker) er

1. at endokarditt er utelukket (kan ikke utelukkes med transthoracal ekkocardiografi)
2. ikke proteser, mekanisk klaff, graft, pacemakertråder eller osteosyntesemateriale foreligger
3. blodkulturer 2- 4 dager etter oppstart er negative
4. ikke påvist metastatisk eller dypere infeksjon.

Let alltid etter udrenerte abscesser ved stafylokokksepsis.

Enterokokksepsis

Et celleveggsaktivt antibiotikum (penicillin eller ampicillin) kombineres hvis mulig (ikke v/GFR <30 ml/min) med aminoglykosid (gentamicin) hele behandlingsperioden (minimum 2 uker). Synergi, sikrer bakteriecid av begge medikamenter. (Tobramycin har ikke samme effekt ved E. faecium.) Vankomycin + gentamicin er mer nefrotoksisk og mindre effektivt. Vankomycin som regel nødvendig ved E. faecium (se Infeksjoner med multiresistente bakterier). Endokarditt må alltid utelukkes ved enterokokksepsis. Hvis bakteriemi utgående fra intravasalt kateter (som CVK) og kateteret fjernes, er 5 dager nok. Husk at enterokokker er resistente mot kefalosporiner og ofte karbapenemer (E. faecium).

Benzylpenicillin

Meget god effekt på vanlige og viktige grampositive kokker, særlig betahemolytiske streptokokker, pneumokokker og viridansstreptokokker (“endokardittmikroben”). Virksomt mot de fleste anaerober fra øvre luftveier. Ikke effekt på gramnegative bakterier eller penicillinaseproduserende stafylokokker (de fleste).

Kloksacillin (Ekvacillin®).

Penicillinasestabilt og dermed virksomt mot stafylokokker. Nedbrytes i lever, dvs. kan

doseres fullt (2 g x 4) også ved nyresvikt. Ikke effekt mot MRSA (som utgjorde < 1 % av gule stafylokokker i blodkultur i 2017).

Ampicillin (Pentrexyl®)

Bredspektret, men etterhvert resistensproblematikk mot en rekke vanlige gramnegative mikrober som E. coli og skal ikke brukes som monoterapi ved urinveissepsis med ukjent mikrobe. Enterokokkeffekt (galle/tarm), men vanligvis ikke mot E. faecium.

Piperacillin/tazobactam (Tazocin®)

Bredt dekkende, mindre resistensdrivende enn karbapenemene. Kan brukes hvis kontraindikasjoner mot gentamicin i empirisk sepsisbehandling. Dessuten ved intraabdominale infeksjoner og nosokomiale pneumonier. Brukbar enterokokkdekning og anaerob dekning. Pseudomonaseffekt. Doseres 4 g x 3-4 ved abdominalinfeksjoner og 4 g x 4 ved sepsis utgående fra luftveier.

Cefalotin (Keflin®)

Mest brukt til profylakse før operative inngrep. Dårlig penetrasjon til f.eks. hud og bløtdeler, liten plass i generell sepsisbehandling. Av og til som grampositiv erstatning med god stafylokokkeffekt ved penicillinallergi.

Cefuroksim

2.-generasjons kefalosporin. Vanlige grampositive, også godt stafylokokkmiddel, men ikke 1.-valg. Går godt over blod-hjerne-barrieren. Haemophilus og vanlige gramnegative staver. Ikke enterokokker eller anaerobe. Resistensspredning (av vanskelige mikrober) ved ukritisk bruk (induserbar resistens).

Cefotaksim

3.-generasjons kefalosporin. Bredt dekkende, god penetrasjon (f.eks. lunger og cerebrum). Alternativt sepsismiddel ved kontraindikasjoner mot penicillin/gentamicin-modellen. (Tar ikke enterokokker eller Pseudomonas). Relativt godt stafylokokkmiddel intracerebralt. Resistensspredning (av vanskelige mikrober) ved ukritisk bruk.

Ceftriakson (Rocephalin®)

Samme spekter (og forbehold) som cefotaksim, lengre halveringstid, (kan gis 1 x daglig). God penetrasjon (f.eks. lunger og cerebrum). Metabolisme i lever, kan doseres fullt ved nyrevikt (2-4 g x 1). Dialyseres ikke. Utskilles i galle og kan påvirke tarmflora ugunstig. Resistensspredning (av vanskelige mikrober) ved ukritisk bruk.

Ceftazidim (Fortum®)

3.-generasjons kefalosporin som har Pseudomonaseffekt, dårligere mot grampositive mikrober (dårligere S. aureus-middel enn andre bredspektrede betalaktam-alternativer).

Ceftarolin (Zinforo®)

4.-generasjons kefalosporin som er aktivt mot MRSA og MRSE og penicillinresistente pneumokokker (se Infeksjoner med multiresistente bakterier). Godkjent for behandling av kompliserte hud- og bløtdelsinfekjoner. Ikke enterokokkeffekt. Ikke Pseudomomaseffekt.

Aztreonam (Azactam®)

Smalspektret, monobactam. Kun gramnegativ effekt. (Urinveier og abdominal sepsis, da ev. i kombinasjon med f.eks. klindamycin). Tåles ved penicillinallergi.

Karbapenemer

Meropenem. Vårt primære karbapenem. Brukes som monoterapi i situasjoner hvor det enten er kontraindikasjoner mot den vanlige sepsismodellen eller det foreligger spesiell resistensproblematikk (enkelte enterobakterarter, Pseudomonas, ESBL) eller nøytropeni. Dialyserbart. Imipenem (Tienam®). Like bredspektret, men NB! kramper ved CNS-infeksjoner. Ertapenem (Invanz®). Effekt mot ESBL og brukes som oftest i denne sammenheng, doseres 1 g x 1 (se Infeksjoner med multiresistente bakterier). Ikke Pseudomonaseffekt. Intraabdominale infeksjoner.

Klindamycin (Dalacin®)

Stafylokokker, streptokokker og anaerober. Ingen gramnegativ effekt. God penetrasjon. Lungeabscesser, abdominale inf. (i kombinasjon med aminoglykosider), gynekologiske infeksjoner, nekrotiserende fasciitt. Obs. risiko for Clostridium difficile-kolitt (antibiotikadiare). Levermetabolisme.

Aminoglykosider

Gentamicin Se eget avsnitt om kontraindikasjon mort gentamicin. Obs. nyreaffeksjon (reversibel) og ototoksisitet (ikke reversibel). Skal helst ikke brukes mer enn 7–10 dager empirisk. I sepsissammenheng ofte kun 1-2 doser. Andre aktuelle aminoglykosider er tobramycin

(Nebcina®), noe bedre mot Pseudomonas, dårligere mot enterokokker. Amikacin brukes i TB-sammenheng, men kan også være et godt gramnegativt alternativ.

Trimetoprim-sulfametoksazol (Bactrim®)

Alternativ ved sepsis utgående fra lever, galleveier og urinveier. Obs. sulfaallergi og ved nyresvikt. Brukes ved Pneumocystis-pneumoni og Stenotrophomonas-infeksjoner.

Fluorokinoloner

Ciprofloksacin Hovedsakelig gramnegativt (f.eks. urosepsis). God tarmabsorpsjon ved peroral dosering. Alternativ der en ønsker peroral administrasjon. Pseudomonaseffekt. Siste årene sterkt økende resistensproblematikk ved gramnegative bakterier, og bør ikke brukes empirisk ved septisk sjokk. Ikke god pneumokokkeffekt. Alternativ ved kontraindikasjon mot gentamicin. Levofloksacin (Tavanic®, Levaquin®) er ikke registrert, men i sepsissammenheng alternativ ved f.eks. legionellapneumoni (se Samfunnservervet pneumoni). Tilgengelig på infeksjonsavdelingene. Moksifloksacin (Avelox®). Ikke registrert, men er et alternativ ved bl.a. bakteriell meningitt (se Bakteriell meningitt) der det er tidligere anafylaktiske reaksjoner på betalaktamantibiotika. Alternativ ved legionellapneumoni.

Makrolider

Bakteriostatiske midler som har nytte ved behandling av intracellulære mikrober (som ved atypisk pneumoni). GI-bivirkninger og forlenget QT-tid.

Erytromycin mest brukte makrolid i Norge, og det eneste som er i vanlig intravenøs bruk. Mange potenielle interaksjoner, og bør brukes med forsiktighet ved multifarmasi (slå opp i interaksjonsdatabase). Klaritromycin og azitromycin har et noe bredere spekter, og mer fordelaktig interaksjonsjonsprofil, men disse er så langt lite tilgjengelige intravenøst i Norge.

Linezolid (Zyvoxid®)

Absorberes godt fra tarm ved peroral behandling. Stafylokokkmiddel, også effekt ved MRSA. Kan brukes ved VRE-infeksjoner. Kan gi nøytropeni og nevropati. Skal ikke brukes over lengre tid (< 3-4 uker).

Vankomycin

Rent grampositivt middel. Stafylokokk- og enterokokkmiddel, også effekt mot MRSA (se Infeksjoner med multiresistente bakterier). Absorberes ikke fra tarm og må ikke brukes peroralt ved andre infeksjoner enn Clostridium i tarm. NB. nyrefunksjon. Ved nedsatt GFR forlenges intervallene betraktelig (se under). Det anbefales høy dosering initialt (ladningsdose 25-30 mg/kg). Må følges med serumkonsentrasjoner.

Daptomycin (Cubicin®)

Rent grampositivt middel. Bakteriocid og god penetrasjon ved fremmedlegemeassosierte inf osv. Hud- og bløtdelsinfeksjoner med resistensproblematikk. Gule stafylokokker (også MRSA), enterokokker (også VRE). Må kombineres med gramnegativt middel i sepisregimer (se Infeksjoner med multiresistente bakterier). Obs. myopati. Må ikke brukes ved pneumonier, middelet inaktiveres av surfactant.

Kolistin (Promixin®)

Ved gramnegative bakterier som er resistente for andre antibiotika (Acinetobacter spp., Pseudomonas spp., Klebsiella osv. fra områder/land med multiresistens) brukes kun i samråd med infeksjonsmedisin (se Infeksjoner med multiresistente bakterier). Gi ladningsdose første døgn (9 mill IE enheter til nyrefrisk pasient). Doseres deretter 1-3 mill IE x 3. Bør kombineres med annet medikament (f.eks. karbapenem eller rifampicin). Obs. nyrefunksjon.

Rifampicin (Rimactan®)

Først og fremst forbeholdt tuberkulosebehandling (se Tuberkulose ), men også stafylokokkmiddel, men da kun i kombinasjon med andre stafylokokkmidler og særlig ved biofilmproblematikk. Indikasjon skal settes av infeksjonsmedisin spesialist for å hindre feilbruk. Obs. interaksjoner. Inngår en sjelden gang i kombinasjonsregimer mot særlig resistente mikrober.

Fosfomycin

Gammelt preparat som har fått ny oppmerksomhet pga. resistens mod andre midler. Meget bredspektret effekt: Grampostive bakterier (inkludert MRSA og VRE) og gramnegative (inkludert ESBL-produserende mikrober). Indikasjon også ved meningitter og nosokomiale pneumonier. Brukes vanligvis i kombinasjonsregimer. Må gis i.v., p.o. kun ved ukompliserte urinveisinfeksjoner og prostatitt.

Systemisk infeksjon forårsaket av Gruppe A-streptokokker, Gruppe B-streptokokker, Haemophilus influenzae, meningokokker, MRSA, ESBL-produserende gramnegative stavbakterier, penicillinresistente pneumokokker og vankomycinresistente enterokokker er meldingspliktige. Skriftlig nominativ melding (gruppe A-sykdom) på eget skjema til MSIS med kopi til Smittevernoverlegen i Oslo (Helse- og velferdsetaten, PB 30 Sentrum, 0101 Oslo) og Bydelsoverlegen; kopi sendes til Kommunelegen hvis pasienten bor utenbys. Alternativt kan man sende elektronisk melding direkte til FHI via https://klinikermelding.fhi.no; husk å sende papirkopi til Smittevernoverlegen og Bydelsoverlegen, samt å scanne en papirkopi til journalen.