ACL rekonstruksjon

Vurdering av henvisninger:

Prioriteringsveileder henvisninger

Kortliste aktuelle diagnoser og prosedyrer:

Diagnose- og operasjonskoder kne

Indikasjon:

Pas med instabilitetssymptomer etter ACL skade

Pos Lachmans test og/eller pos pivot shift

Pas med suturerbar meniskruptur og samtidig ACL ruptur

Pas som «lever av» kneet sitt (feks idrettsutøvere høyt nivå)

Kontraindikasjoner:

BMI > 35

Symptomatisk artrose/artritt

Non-compliant pasient

Relativ:

- Alder >60 år

- Smerter og nedsatt ROM

- Røykere

- Pas under immunsuppressiv behandling

- Ikke utført preoperativ opptrening

Ved tilleggsinstabilitet i PCL, MCL, LCL el PLC: Henvis OUS for vurdering

Preop. behandling:

Adekvat trening hos knekompetent fysioterapeut i min 6-8 uker

Utredning:

MR kne

Rtg knær front (stående)

Langt sidebilde (for måling av tibial slope)

Rtg HKA ved akseavvik

Spesielle forhold:

Bøttehankrupturer med residiv av låsninger tas inn så raskt som mulig

(Innen 4 uker)

Utstyr:

Artroskopi rack med pumpe

ACL BPTB brikke

RF-probe

Shaver med 4.0 el 5.0 Excalibur blad

Evt menisksutur/rotsutur/LET brikke

Leie:

Ryggleie med 90 grader fleksjon i kneet

Blodtomhetsmansjett anlegges, men brukes ikke primært

Anestesi:

TIVA/Generell anestesi.

Nerveblokkade (femoralis/saphenus) single shot (evt. kateter)

Inngrep:

Opprett anterolateral + anteromedial portal

Inspiser leddet inkl bakre recesser og dokumenter tilleggsskade

Suturer meniskrupturer (inkl Ramp lesions og meniskrotskader)

Debridement av Hoffas fettpute

Fjern ACL rester, men behold footprint i tibia

Identifiser ridger og bakre kondyls begrensning

Opprett AM portal

Plasser Steadmansyl i senter for ønsket femurkanal

Kontroller med målebånd (50% av bredden = senter for ACL in vivo)(Ref 4)

Grafthøsting Patella(Ref 2):

Anteromedial incisjon fra distale patella pol til tibia tuberositas

Skarpt gjennom hud/subcutis

Identifiser paratenon, spalt denne sentralt over senen med saks

Bruk midterste 1/3 av senen (10mm i bredde)

Borr hull før høsting

Tilstreb 20-25 mm lang benblokk proksimalt og ca 30 mm lang benblokk distalt

Tilstreb min 9mm i diameter og totalt 9.5 cm lengde på graftet.

Oppborring av tunneller:

Drill opp femurkanal med 9mm kulebor på hyperfleksjon (dybden skal tilsvare lengde på benblokk)

Drill opp tibia kanal med 10 mm sylinderbor med eksternt sikteapparat (Spar på benmel med våt kompress!)

Bruk footprint og lateral meniskinnfestning som guide

Dra inn graftet via loop (Ethibond 5)

Fikser på hyperfleksjon med 7X25mm Arthrex interferensskrue i femur

Kontroller leie under ekstensjon, unngå notching

Fikser nær full ekstensjon med 9 mm Arthrex interferens skrue i tibia

Test kneet for Lachmann og Pivot shift

Vurder behov for tilleggsprosedyre (LET) (Se egen prosedyre)

Skyll grundig!

Fjern overflødig graft/ben

Tilstrebe å fylle benmel i donorsted

Sett LIA i bakre kapsel, i donorområdet og i innstikksåpninger

Suturer paratenon proximalt, deretter subkutis og med fortløpende sutur i hud

Bandasjer

Utstyr:

Artroskopi rack med pumpe

ACL hamstring brikke

RF-probe

Shaver med 4.0 el 5.0 Excalibur blad

Endobutton + Intrafix interferens skrue + hylse

Evt menisksutur/rotsutur/LET brikke

Leie:

Ryggleie med 90 grader fleksjon i kneet

Blodtomhetsmansjett anlegges, men brukes ikke primært

Anestesi:

TIVA/Generell anestesi.

Nerveblokkade (femoralis/saphenus) single shot (evt. kateter)

Inngrep:

Opprett anterolateral + anteromedial portal

Inspiser leddet inkl bakre recesser og dokumenter tilleggsskade

Suturer meniskrupturer (inkl Ramp lesions og meniskrotskader)

Debridement av Hoffas fettpute

Fjern ACL rester, men behold footprint i tibia

Identifiser ridger og bakre kondyls begrensning

Opprett AM portal

Plasser Steadmansyl i senter for ønsket femurkanal

Kontroller med målebånd (50% av bredden = senter for ACL in vivo)(Ref 4)

Grafthøsting Hamstring

Langsgående incisjon en tommelbredd fra tuberosites direkte over hamstringsenefestet

Skarpt gjennom hud/subcutis

Identifiser bursa over senene, spalter denne langsgående

Henter ut Gracilis (øverst) + Semitendinosus senene

Fjerne muskelvev, løsne senene fra periost

Preparer graftene med dobbling eller trippling (min 27cm lengde nødvendig for tripling)

Bruk Ethibond 2-0 eller Fiberwire 2-0, whipstich seneendene (4 stk for Intrafix)

Fest Endobutton på tynneste ende

Bruk evt Vicryl 2-0 for å gjemme knuten proximalt

Oppborring av tunneller:

Borr opp femurkanal tilsvarende proksimale graftdiameter og graftlengde (+ 7mm ekstra for flipping Endobutton) på hyperfleksjon

Borr opp tibia kanal tilsvarende graftdiameter og lengde med eksternt sikteapparat

Bruk footprint og lateral meniskinnfestning som guide

Dra inn graftet via loop (Ethibond 5)

Flipp Endobutton

Kontroller leie under ekstensjon, unngå notching

Sykle graftet ca 10-20 ggr.

Fikser nær full ekstensjon med Intrafix interferensskrue

Test Lachmann evt Pivot shift

Vurder behov for tilleggsprosedyre (LET) (Se egen prosedyre)

Skyll grundig!

Fjern overflødig graft, gjør nøyaktig hemostase

Sett LIA i bakre kapsel, i donorområdet og i innstikksåpninger

Suturer subkutis og med fortløpende sutur i hud

Bandasjer

Tromboseprofylakse

Tromboseprofylakse ved ortopediske inngrep

Infeksjonsprofylakse
Antibiotikaprofylakse ved ortopediske inngrep

Fysioterapi

ACL med patellarsenegraft

ACL med hamstringsgraft

ACL med menisksutur

ACL med meniskrotsutur

ACL rekonstruksjon. Interne retningslinjer

Postop. forordninger:

Unngå NSAIDS i min 12 mndr

Fragmin kun under oppholdet

Postoperative retningslinjer:

Opptrening fra dag 1

Fullbelastning fra dag 1 så sant ikke menisk er suturert

Ved menisksutur 6 uker krykker 20 kg belastning

Unngå pivoterende idrett første 12 mndr

Fysioterapeut 2 måneder postioperativt

ACL Sjekkliste ved 2 måneders kontroll