Q-feber

Q-feber er en bakteriell zoonose som finnes over det meste av verden, men ikke i Norge. Mennesker smittes oftest ved inhalasjon av aerosoler og kan utvikle akutt Q-feber etter ca. 3 uker. Feber, hodepine samt pneumoni og hepatitt er vanlig. Noen få vil utvikle kronisk infeksjon/persisterende fokal infeksjon, oftest endokarditt, vaskulær infeksjon eller spondylodiskitt.

Serologi og PCR er viktigste diagnostiske modaliteter.

Akutt Q-feber behandles med doksysyklin i 2 uker. Kronisk infeksjon er vanskelig å behandle og krever kombinasjonsbehandling over minst 18 måneder, eventuelt sammen med kirurgi. Vurdert som mulig bioterroragens, og diagnostikk inngår derfor som en del av nasjonal beredskap.

Q-feber forårsakes av Coxiella burnetii; en intracellulær gramnegativ stavbakterie. Sykdommen er en zoonose der geit, sau og storfe er viktigste reservoarer. Mennesker smittes oftest ved inhalasjon av aerosoler med bakterier som kan spres over store avstander og smittedosen er lav.  Kan også smitte ved kontakt med dyreekskrementer og fødselsprodukter, ved inntak av upasteuriserte meieriprodukter og seksuelt.

Sykdommen finnes over det meste av verden, men er ikke påvist hos dyr i Norge, og det er ikke påvist innlandssmitte. Tilfeller i Norge ofte importert fra Spania, særlig Kanariøyene.

Inkubasjonstid

Opp til 6 uker, vanligvis rundt 3 uker.

Symptomer

• Asymptomatisk: Mange smittede får lite eller ingen symptomer, men utvikler antistoffer som tegn på gjennomgått infeksjon.
• Akutt Q-feber gir rask debut med feber og ofte hodepine, uvelhet, tretthet og muskelsmerter. Feberen kan vare i uker, særlig hos eldre. Det er ofte varierende grader av pneumoni og/eller hepatitt. Pneumonien kan arte seg som en «atypisk pneumoni» med gradvis utvikling av tørrhoste, pleuritt og tungpust, men også påvises på billeddiagnostikk uten symptomer fra lungene. Meningoencefalitt og akutt endokarditt kan sees. Endokarditt i forløpet av akutt Q-feber er forbundet med høye antifosfolipidantistoffer. Postinfeksiøs tretthet er rapportert hos opptil 20 % etter akutt Q-feber.
• Kronisk infeksjon (også kalt «persisterende fokal infeksjon») forekommer hos et mindretall av pasienter med akutt Q-feber og presenterer seg måneder til år etter den akutte infeksjonen. Hjerteklaffsykdom eller kunstige hjerteklaffer, aneurismer og vaskulære graft, graviditet og immunsvikt er risikofaktorer. Endokarditt, vaskulære infeksjoner og spondylodiskitt er vanlige infeksjonsfokus. Typisk lavgradig og langvarig infeksjonsklinikk. Coxiellaburnetii er en av de vanligste agens ved dyrkningsnegativ endokarditt. Vaskulær infeksjon kan være vaskulitt i native kar, men oftere infiseres preeksisterende aneurismer og vaskulære graft.
• Coxiella har tropisme for placenta og det er økt risiko for å utvikle obstetriske komplikasjoner som fosterdød og prematur fødsel, samt kronisk infeksjon hos mor ved smitte i graviditet.

C. burnetii er klassifisert i smitterisikogruppe 3, og diagnostikk bør derfor utføres på BSL3-laboratorium. 

Ofte moderat trombocytopeni og forhøyede transaminaser. CRP lett til moderat forhøyet, men kan være normal ved kronisk infeksjon. Antifosfolipidantistoffer kan være forhøyet og APTT forlenget.

Serologi

Primært brukes ELISA eller CLIA for å påvise IgG og IgM mot fase II antigen. Tar vanligvis 1-2 uker før antistoffer kan påvises. Utføres på FHI (ELISA) og Haukeland (CLIA).

Immunfluoresens (IF) utføres på FHI og påviser IgG og IgM mot fase I og fase II antigen, der IgG-nivået er det viktigste. Fase I dominans og høyt Fase I IgG-titer tyder på kronisk infeksjon og regnes som et major-kriterium for endokarditt. Brukes til oppfølging av pasienter etter akutt Q-feber og til dem med kronisk infeksjon. Ikke alle pasienter med kronisk infeksjon utvikler høy fase I titer og ikke alle faller signifikant i titer på tross av vellykket behandling. Cutt-off verdiene er veiledende, og analysen brukes som et supplement til annen diagnostikk og klinikk.

PCR

Coxiella-PCR i blod kan være nyttig til påvisning av akutt Q feber første 2 uker. Kan også brukes for å påvise kronisk infeksjon, men sensitiviteten er da lavere. Utføres på Haukeland og FHI. Spesifikk PCR eller 16S PCR kan også utføres på vevsbiopsier og aspirater fra infeksjonsfokus og på opererte hjerteklaffer.

Histologi                                                                                                                                  Vevsbiopsier kan vise en karakteristisk granulomatøs betennelse med sentral fett-vakuole.

Annen utredning

• Ved akutt Q-feber gjøres radiologisk undersøkelse av lungene. Ved kraftig hodepine kan spinalpunksjon vurderes. Ved meningitt sees lymfocytær pleocytose, forhøyet protein og normal glukose. 

• Det er viktig å diagnostisere pasienter med kronisk infeksjon. Transthorakal ekkokardiografi bør gjennomføres hos alle pasienter, både for å diagnostisere endokarditt, men også finne de med hjerteklaffsykdom som disponerer for endokarditt. Ved risikofaktorer, hvis det er vedvarende symptomer eller høy IF IgG fase I titer bør det gjøres TØE og PET-CT for å lete etter fokal infeksjon.

Behandling må ofte startes på mistanke da svar på bekreftende diagnostikk kan ta tid.

Akutt infeksjon

1. Førstevalg: Doksysyklin 100 mg x 2 po i 14 dager
2. Ved intoleranse for doksysyklin er moksifloksacin eller trimetoprim/sulfametoksazol alternativer.

Kronisk/persisterende fokal infeksjon

1. Førstevalg: Doksysyklin 100 mg x 2 po + hydroksyklorokin 200 mg x 3 po. Behandlingsvarighet minimum 18 måneder, forlenges til 24 måneder ved infeksjon på fremmedlegemer/kunstige hjerteklaffer.
2. Andrevalg: Moksifloksacin 400 mg x 1 po + doksysyklin 100 mg x 2 po

Hydroksyklorokin kan gi retinopati. Øyelegeundersøkelse før oppstart og hver 6. måned under behandling. Fotosensitivitet og kvalme er vanlig ved doksysyklin + hydroksyklorokin behandling.

Ved endokarditt, operasjonsindikasjon etter vanlige kriterier. Ved infeksjon i aneurismer eller vaskulære graft, er kirurgisk sanering av infisert vev og graft indisert om mulig. Operasjonstidspunkt gjerne etter 3–4 uker med medikamentell behandling om ikke risiko for ruptur tilsier operasjon tidligere.

For å stoppe behandling bør i utgangspunktet PET-CT være normalisert og PCR i blod ha vært negativ i behandlingsforløpet. Antistoff-nivå skal helst falle 2 fortynningstrinn og IgG fase I-titer være under 800, men manglende serologirespons alene er ikke kontraindikasjon for å stoppe behandling.

I tilfeller der man ikke oppnår kurasjon etter gjennomført behandling for kronisk infeksjon: Suppresjonsbehandling med antibiotika som tolereres godt og holder infeksjonen under kontroll, for eksempel trimetoprim/sulfametoksazol eller doksysyklin.

Gravide

Konferer spesialist. Behandling gjennom hele svangerskapet med trimetoprim/sulfametoksazol frem til uke 32, deretter azitromycin til fødsel. Folsyre 1 mg daglig i første trimester, deretter 0,4 mg daglig ved trimetoprim/sulfametoksazol i svangerskap. Alternativ til å behandle hele svangerskapet er behandling med trimetoprim/sulfametoksazol i minst 5 uker. Om kvinnen utvikler serologisk tegn til kronisk infeksjon: doksysyklin + hydroksyklorokin i 12 måneder etter fødsel.

Pasienter med akutt Q-feber og fravær av risikofaktorer bør kontrolleres etter 6 måneder inkludert IF.

Pasienter med akutt Q-feber og risikofaktorer følges opp nøye med klinisk vurdering, laboratorieprøver og IF etter 1, 2, 3 og 6 måneder, deretter hver 6. måned til 5 år etter gjennomgått infeksjon.  Forebyggende behandling kan vurderes til enkelte pasienter, konferer spesialist.

Ved kronisk infeksjon følges pasienten månedlig i starten. Klinikk, laboratorieprøver og billeddiagnostikk vektlegges. Hydroksyklorokin-konsentrasjon kan måles i fullblod på OUS Rikshospitalet. Doksysyklin-konsentrasjon i serum kan måles ved Radbound University Medical Center, Nederland, med ønsket nivå 5-10 mg/l. Utvikling i antistoffnivå ved IF mot fase I følges, men har usikker betydning.

Basale smittevernrutiner på sykehus.

Ved fødsel hos kvinne med akutt Q-feber som ikke er ferdigbehandlet bør dråpesmitte-regime med øyebeskyttelse vurderes.  Amming frarådes ved aktuell smitte. Seksualpartner samt personer med samme eksponering som en pasient med påvist Q-feber bør informeres om å være oppmerksomme på symptomer. Ved mistenkt tilfelle hos dyr på gård i Norge bør personer som har oppholdt seg på gården informeres om å være oppmerksomme på symptomer. Personer som har hatt Q-feber utelukkes fra blodgivning i minimum 2 år etter klinisk helbredelse.

Smitterisikogruppe 3, varsle laboratoriet ved mistanke om Coxiella.

Meldingspliktig til MSIS, gruppe A sykdom.