Purulent tenosynovitt

Alle infeksjoner i hånden, også de overfladiske, kan spre seg til bøyeseneskjeden. Det er viktig å behandle en purulent tenosynovitt raskt (dvs. som øyeblikkelig hjelp som rød pasient) siden tilstanden er en lukket infeksjon og raskt kan utvikles til sepsis. Puss i seneskjeden ødelegger dessuten glideflatene hurtig og gir adheransedannelser og bevegelsesinnskrenkning, og kan gi nekrose av senene.

Pasienten har ofte betydelige smerter, cellulitt og lymfangitt med lymfadenitt. Den vanligste patogene organismen er Staphylococcus aureus. Betahemolytiske streptokokker gir ofte iskemismerter og et raskt innsettende forløp. Pasienten har ofte et penetrerende traume på volarsiden av affiserte finger. Hematogent spredte infeksjoner er sjeldne, men gonokokker som er vanligste hematogent spredte mikrobe bør overveies hos risikopasienter.

Kanavels fire kardinaltegn på bøyeseneinfeksjon

Pasienten presenterer seg gjerne med ett eller flere av Kanavels kardinaltegn:

1. Fingeren holdes i lett bøyd stilling.
2. Det er hevelse av hele fingeren opp mot vola.
3. Det er uttalt ømhet langs hele bøyeseneskjeden.
4. Forsøk på passiv eller aktiv ekstensjon av fingeren gir uttalte smerter.

Fingeren er hoven og det er smerter ved passiv ekstensjon.

Blodprøver med leukocyttall og differentialtelling samt CRP er viktige parametre for å monitorere infeksjonen og behandlingen, men negative prøvesvar utelukker ikke infeksjon. Det er viktig å ta blodkultur(er), samt sikre prøver til bakteriologisk undersøkelse hvis mulig før oppstart av antibiotika. Dette kan gjøres ved aspirasjon fra seneskjeden preoperativt eller under operasjonen.

Kun ved meget lettgradig infeksjon tidlig i forløpet kan man forsøke med iv. antibiotika og observasjon, immobilisering (tilpass en funksjonell skinne som hånden/håndleddet kan hvile i) og elevasjon. Klinisk betyr dette en pasient som kommer før det har gått 24 timer fra symptomdebut og med kun 1-2 lettgradige Kanavel-tegn. Man må uansett sikre en prøve til bakteriologisk undersøkelse ved å aspirere fra seneskjeden (hvis man aspirerer puss må imidlertid pasienten opereres!). Pasienten utstyres med en håndleddsskinne og hånden eleveres. Konservativ behandling er imidlertid ikke et alternativ for pasienter med diabetes eller immunsupprimerte pasienter.

Dersom det ikke er tydelig tilbakegang av symptomer og funn i løpet av de første 12 timene eller hvis tilstanden forverres, må man sørge for kirurgisk drenasje. Det samme gjelder om man ser pasienten første gang mer enn 24 timer etter første symptom.

Empirisk antibiotikabehandling hos voksne er Kloksacillin (Cloxacillin®) 2 g x 4 iv. Ved mulighet for gramnegative mikrober anbefales Cefuroxim (Zinacef®) 1,5 g x 3 iv. (nyfødte, eldre med komorbiditet, immunsupprimerte og iv. stoffmisbrukere). Ved penicillinallergi gis Klindamycin (Dalacin®, Clindamycin®) 300 mg iv. x 4. Type antibiotika må justeres etter sannsynlig agens og senere etter resistensbestemmelsen.

Man skal være liberal med rask operativ intervensjon. Michon klassifiseringen inndeler intraoperativte funn i 3 alvorlighetsgrader. Inndelingen gir en anbefaling om valg av kirurgisk behandling og oppfølging.

Det forenkler tilgangen til senekanalen hvis man lager en skråincisjon over A1-pulley og en Brunerincisjon over ytterleddet volart. Husk å tegne opp incisjonen over hele fingeren på forhånd, slik at Brunerincisjonen blir korrekt hvis man må åpne til hele senekanalen. Det gjøres tilgang til seneskjeden gjennom A1-pulley som ligger like distalt for distale bøyefure i håndflaten og ved A5-pulley ved ytterleddet. Unngå å skade nerve- og karstrengen som løper på begge sider av senekanalen. Ta prøve til bakterieundersøkelse og vevsprøver til mikrobiologi. Unngå ytterligere kontaminering av feltet. Skyll derfor fra proksimalt mot distalt til skyllevannet er rent. Deretter fra distalt mot proksimalt. Skylling gjøres med en grov veneflon hvor kanylen er tatt ut. Man må skifte posisjon på veneflonen flere ganger, slik at man skyller over, under og på begge sider av senen(e). Når man skyller fra proksimalt kan man også løfte frem senene og skylle.

Legg en skråincisjon over proksimale del av A1-pulleyen. Skyll først fra proksimalt mot distalt til skyllevannet er rent. Deretter fra distalt mot proksimalt. Dette for å ikke spre puss i proksimal retning.

Hvis det er vanskelig å få skylt (som det kan være ved eldre infeksjoner) kan det være behov for å utvide tilgang til hele seneskjeden, men husk at som et minimum skal A2- og A4-pulleyene spares for å unngå buestrengsfenomen. Ved svært hissige eller eldre infeksjoner kan senevevet være nekrotisk, og dette må følgelig da fjernes. Når infeksjonen er ferdigbehandlet kan man vurdere en 2-seanses senerekonstruksjon.

Hesteskoabscess

Husk at det ofte er kommunikasjon mellom 1. og 5. stråle. Dette betyr at en infeksjon i en av disse strålene kan spres til den andre via en V-flegmone eller en hesteskoabscess i håndleddsnivå. Man må da, i tillegg til å spalte og drenere tilsvarende som angitt over, også skylle hhv. 1. og 5. finger, i tillegg til å spalte og drenere karpaltunnelen.

Figuren illustrerer hvordan en infeksjon kan spre seg fra tommel til lillefinger og vise versa.

Husk klinisk revurdering av pasienten postoperativt. Pasienten holdes derfor fastende til situasjonen er avklart! I praksis betyr dette ofte til visittgang neste dag. Hvis smertene ikke har avtatt nevneverdig, bør man ha en lav terskel for en second look-operasjon/ny revisjon.

Hvis pasienten var septisk før operasjonen eller hvis den kliniske situasjonen forverres etter operasjonen (husk tett oppfølging av pasientens kliniske tilstand og av evt. cellulitt/lymfangitt), må ny revisjon vurderes tidligere. Kontakt infeksjonsmedisiner ved usikkerhet om det er gitt adekvat antibiotika.

Antibiotika gis iv til temperatur og CRP er normalisert, og klinikken er avtagende, hvilket vanligvis tar 3-5 dager. Husk å justere antibiotikatype etter resistensbestemmelsen. Deretter peroral antibiotika-behandling hvor lengde avhenger av klinikk, men behandlingen kan måtte strekke seg opp til 4 uker.

En purulent tenosynovitt ødelegger raskt glidemekanismen i senekanalen. For å redusere risikoen for adheransedannelser og bevegelsesinnskrenkninger av fingrene anbefales mobilisering så snart infeksjonen er under kontroll og smertene tillater dette. Det er viktig å få ergoterapeutene med i behandlingen tidlig for ødemreduserende tiltak og egenøvelser.

Kontrolltidspunkt avhenger av klinikken, men typisk 5 dager etter utskrivning.

Forsinket behandling eller inadekvat behandling øker adheransedannelsene i senekanalen og kan resultere i reduserte bevegutslag.