Distale radiusfrakturer hos voksne

Radiusfrakturer som ledd i kombinerte skader, svære intraartikulære frakturer eller frakturer med samtidig skade av DRUJ eller distale ulna bør henvises Håndkirurgisk enhet, Ortopedisk avdeling, UNN Tromsø.

Håndeddsbrudd forekommer hyppigst blant eldre kvinner, og da som ledd i lavenergitraumer. De fleste frakturene er ekstraartikulære og lite feilstilte, og kan behandles konservativt. Operasjon anbefales hvis bruddet er feilstilt eller vurderes som ustabilt. Blant yngre pasienter forekommer bruddet oftest som ledd i høyenergitraumer. Disse bruddene er oftest ustabile og må opereres. Av samtlige håndleddsbrudd i Norge opereres ca. 30% av bruddene.

Feilstillinger og ømhet over frakturen. Husk å sjekke og journalføre sensibilitet og sirkulasjon for å utelukke nevrovaskulær påvirkning, spesielt ved høyenergitraumer. Dette er spesielt viktig for n. medianus, men også n. ulnaris kan komme i klem (se Nerveskader i hånden).

Røntgen i to plan - PS: det er viktig å vite hva som er normale radiologiske forhold!

Røntgen Front (PA)

• Den radiale inklinasjonen er 21-22°
• Ulna er vanligvis like lang som radius (under vist en ulna pluss på 2 mm).
• Mediale cortex på radius og ulna danner en gotisk bue. Viktig å vite når du sitter på operasjonsstuen og lurer på om radiusskaftet har kommet på plass.
• Sjekk om det er en fraktur av distale ulna/processus styloideus ulna, om distale radius står ad latus eller om det inkongruens i DRUJ. Ta CT hvis du er usikker.

Røntgen front (PA)

Røntgen side

• Volar tilt av leddflaten på 11°
• Se etter direkte etter indirekte tegn på karpale skader (se forøvrig kapittelet Vurdering av håndleddsskader).
• Er distale ulna subluksert/luksert?

Røntgen side

CT tas ved komminutte og intraartikulære frakturer, eller ved mistanke om instabilitet i distale radioulnarleddet (DRUJ). Ved mistanke om instabilitet utføres undersøkelsen i nøytral stilling, samt i pro- og supinasjon.

MR tas ved mistanke om båndskader eller bløtdelsskader eller ved frakturer i håndrotsbenene som ikke sikkert lar seg påvise med konvensjonell røntgen, men ved mistanke om ledsagende leddbåndskader må vi ofte gå videre med en diagnostisk artroskopi.

1. Metakarpale- og karpale frakturer, spesielt skafoidfrakturer (se Metakarpfrakturer, CMC-Lukasjoner, Håndrots- og Metakarp Basisfrakturer, Skafoidfrakturer).
2. Perilunær luksasjon (se Håndrotsluksasjoner og Ligamentskader).
3. Galeazzi-fraktur (kombinasjon av dislokasjon av distale ulna og fraktur i distale 1/3 av radius).
4. Essex-Lopresti fraktur (fraktur i proksimale del av radius kombinert med ruptur i membrana interossea og skade på DRUJ).
5. Intraartikulære leddbåndsskader av discus triangularis, det skafolunære leddbånd, eller det luno-triquetrale leddbånd.

AO klassifikasjonen er mest benyttet i forskningssammenheng. Denne har mange undergrupper. Angir involverte knokler, ledd, lokalisasjon og knusning. Er kun reproduserbar hvis hovedgruppene benyttes og gir ingen retningslinjer for behandling. Det er imidlertid viktig at man i forskningssammenheng benytter samme klassifikasjonssystem for sammenligning av studier.

A. Ekstraartikulære

B. Partielt intraartikulære (Sjåfør, dorsal og volar Barton)

C. Intraartikulære

Behandlingsvalget retter seg etter om bruddet er stabilt eller ustabilt. Man vurderer bruddets stabilitet ut fra de primære røntgenbildene, dvs. bildene tatt før frakturen reponeres.

Bruddets stabilitet vurderes ut fra flg. faktorer: Forkortning, angulasjon, inklinasjon, og om bruddet er komminutt og/eller intraartikulært. For collesfrakturene er det definert 4 instabilitetskriterier som følges (se avsnitt over eller www.håndleddsbrudd.no).

Det er viktig å erkjenne at ustabile brudd kan re-dislokere selv om de er reponert til anatomisk stilling. Re-dislokasjonen kan bli større enn den opprinnelige feilstillingen.

Ved ustabile brudd anbefales operasjon. Selv om behandlingsanbefalinger ofte rettes etter pasientens alder (alder er benyttet i mangel på validert metode for evaluering av pasientens aktivitetsnivå), må man ta hensyn til pasientens funksjonsnivå, hva et dårlig funksjonsnivå vil kunne bety for pasienten, om bruddet er patologisk og graden av evt. osteoporose.

Stabile brudd behandles stort sett alltid konservativt

Alle brudd som er udislokerte eller lite dislokerte behandles konservativt. Dette gjelder både stabile A- og C-frakturer.

Det er nok at ett av kriteriene ikke er tilstede før operasjon må vurderes.

Tross stabilitetsvurdering må man være årvåken siden bruddene kan gli i behandlingsperioden. Likeledes kan udislokerte B-frakturer behandles konservativt under stor årvåkenhet og i samvalg med pasienten (se under).

Udislokerte frakturer

• Udislokerte, stabile A- og C-frakturer: Gipslaske som legges halvveis rundt underarmen på radialsiden. Kombinert klinisk og radiologisk kontroll etter 10-12 dager. Hvis bruddet holder stillingen, ferdigbehandles bruddet med sirkulær gips.
• Udislokerte B-frakturer: Kan behandles konservativt gitt stor årvåkenhet. Bruddene bør følges med ukentlige røntgenkontroller iallefall de første 3 ukene. Hvis bruddet begynner å gli, må man straks konvertere til operativ behandling. Valget av konservativ behandling må tas i samvalg med pasienten, hvor pasienten informeres om at bruddet er ustabilt og kan dislokere i behandlingsperioden, samt at det kan være vanskelig å få reponert bruddet eksakt ved en forsinket operasjon.

Lite dislokerte frakturer

• Lite dislokerte A- og C-frakturer: Brudd som er dislokerte, men mindre dislokert enn angitt i instabilitetskriteriene angitt i avsnittet under kan reponeres og gipses. Dette gjelder ikke B-frakturene som er ustabile skjæringsfrakturer. Hvis B-frakturene er dislokerte (selv om dette er lite), anbefales operativ behandling.

PRAKTISK HÅNDTERING

1. Reposisjon i bruddhematomanestesi.
2. Anlegg gips, og ta kontrollrøntgen.
3. Kombinert klinisk og radiologisk kontroll etter 10-12 dager for radiologisk vurdering om bruddet glir. Hvis bruddet ikke dislokerer, ferdigbehandles bruddet med gips. Det legges sirkulærgips som fjernes etter 5 uker. Hvis bruddet dislokerer, vurderes operativ behandling.
4. Muntlig og skriftlig informasjon om hvordan de skal forholde seg ved uforholdsmessige og funksjonsbegrensende smerter. Henvis pasienten til ergoterapeut. OBS: komplekst regional smertesyndrom.
5. Vær nøye med å informere om at bruddhematomanestesien gir forbigående tap av følesans som normaliseres til neste dag.
6. Hvis ikke bruddet er stabilt i en nøytral gips, bør man vurdere operasjon.

Anleggelse av radiusgipslasken Ved anleggelse av gipsen er det viktig at pasienten spriker litt med fingrene slik at man ikke presser hånden inn i en “hulhåndstilling”. Tommelen skal være helt fri. Gipsen skal ikke gå lengre distalt enn til distale bøyefure i hånden slik at fingrene kan bøyes helt. Håndleddet skal være i nøytral stilling i begge plan. Gipsing i sterk ulnardeviasjon og/eller fleksjon frarådes da dette vanskeliggjør bruk av fingrene, samt at det gir økt risiko for karpal tunnelsyndrom og komplekst regionalt smertesyndrom.   Albuen skal kunne flekteres fullt. Gipsen skal derfor ikke gå lengre proksimalt en to fingerbredder fra albuebøyefuren.   Husk å fjerne ringer. Foto: © Morten Eikrem

Sirkulering av gipsen Ved kontroll med røntgen etter 10-12 dager legger man om til en sirkulær gips, til total immobilisering i ca. 5 uker. Foto: © Hebe Désirée Kvernmo.

Ved kontrollen må man være særdeles nøye med å sjekke om bruddet er i ferd med å re-dislokere. Ved re-dislokering må operasjon vurderes i samvalg med pasienten. Husk at sen primær operasjon gir bedre resultat for pasienten enn en nonunion-operasjon.

Studier har vist at flg kriterier avdekker risikoen for hhv tidlig og sen instabilitet samt malunion at den typiske collesfrakturen (dorsalt dislokert) så fremt at det ikke utføres annen behandling enn primær reposisjon. Disse parametrene omtales også som instabilitetskriterier. Disse er nedfelt i Behandlingsretningslinjer for håndleddsbrudd hos voksne, utarbeidet i regi av Norsk ortopedisk forening i 2015 (www.håndleddsbrudd.no).

Fra Behandlingsretningslinjer for håndleddsbrudd hos voksne. www.håndleddsbrudd.no.

Pasientens alder er imidlertid den største prediktoren for både tap av stilling og malunion, uavhengig av andre faktorer.

Radiologisk illustrering av de 4 instabilitetskriteriene:

De radiologiske instabilitetskriteriene illustrert. Fra venstre: Dorsal angulering, Ulnar variance (grunnet forkortning av distale radius), trinndannelse i leddflaten og dorsal knusning. Hvis ett av parameter er utover de angitte instabilitetskriteriene er det nok til at frakturen bør håndteres som en ustabil fraktur. www.håndleddsbrudd.no.

Noen bruddtyper er ustabile av natur, som volart vinklet frakturer (Smiths frakturer) og skjæringsfrakturer (volar eller dorsal Barton frakturer og Chaffeurs frakturer). Guidelinen nevnt over har derfor eksludert disse, siden operativ behandling alltid bør vurderes for disse:

Disse frakturene er definert som ustabile og anbefales alltid operert.

Hva sier evidensen om konservativ versus operativ behandling av ustabile brudd?

Norsk ortopedisk forening sine retningslinjer for behandling av håndleddsbrudd:

www.håndleddsbrudd.no

Evidensen bak denne anbefalingen er sterk (def. sterk anbefaling: Fordelene veier klart opp for ulempene og det er god grunn til å tro at alle informerte pasienter ønsker dette behandlingsalternativet).

Anbefaling for valg av behandling av eldre pasienter (pasienter < 65 år) med lavere funksjonsnivå er mindre entydig. Nyere studier har ikke vist bedre funksjon med operativ behandling. Nye etablerte guidelines, f.eks. de svenske, legger mindre vekt på alder og definerer heller valg av behandling av funksjonsnivå, som synes å være et bedre kriterium for valg av behandling enn alder siden mange eldre har et høyt aktivitetsnivå.

Oppsummert hvilke brudd som bør vurderes for operativ behandling:

• Alle brudd som primært vurderes som ustabile (se instabilitetskriteriene over). Husk at Instabiliteten vurderes ut fra de primære røntgenbildene. Instabilitetskriteriene omhandler frakturer med AO-klassifiseringstype A2, A3, og C1-3, og tilsvarer de frakturene man tidligere omtalte som Colles frakturer.
• Brudd som primært er vurdert som stabilt, men hvor bruddet glir i gipseperioden. Husk: Re-reposisjon av sekundær dislokasjon med påfølgende gipsbehandling har INGEN plass i behandlingen. Et re-dislokert brudd bør opereres med åpen reposisjon og fiksasjon.
• Intraartikulære frakturer inkl i DRUJ og kombinerte skader.
• B-frakturene. Retningslinjene omhandler IKKE behandling av de volart dislokerte frakturene (Smiths frakturene), skjæringsfrakturene (Sjåfør- og Barton frakturene), åpne frakturer, frakturer som følge av høyenergiskader, isolerte frakturer av distale ulna (AO type A1) eller pasienter med ledsagende skader av betydning i håndledd eller hånd, siden disse skadene anbefales behandlet med åpen reposisjon og plate- og/eller skruefiksasjon.

Evidensen går i favør av låseplater, men evidensen er svak. Dette betyr at det er mindre klart om fordelene veier opp for ulempene. I hovedsak betyr det at ikke alle informerte pasienter ønsker, eller bør få, den anbefalte behandlingen. Behandlingsretningslinjene til Norsk ortopedisk forening foreslår likevel plateosteosyntese foran ekstern fiksasjon og perkutan pinning ut fra en betraktning om at pasientenes preferanser forventes å være overveiende entydige. Volar vinkelstabil plateosteosyntese medfører mulighet for raskere påbegynnelse av et gjenopptreningsforløp, hvilket forventes å være høyt prioritert hos de fleste pasienter. Det er likevel viktig å foreta valg av behandling i samvalg med pasienten. Retningslinjene er tydlige på at det bør utvises tilbakeholdenhet med operativ behandling av pasienter med lavt funksjonsnivå.

I det følgende er det laget et oppsett over foreliggende behandlingsmetoder og i hvilke tilfeller disse best anvendes.

Følgende frakturer opereres med plater:

• Svært dislokerte og/eller komminutte frakturer opereres med vinkel­stabil volar plate.
• Ved Smith´s fraktur (volart angulert metafysær radiusfraktur) er det oftest nødvendig med vinkelstabil volar plate.
• Et re-dislokert brudd bør behandles operativt med åpen reposisjon og fiksasjon, og jo større tid fra skadetidspunkt, jo større behov for plateosteosyntese.
• Alle B-frakturene opereres stort sett med plateosteosyntese:
  • Dorsal Bartonfraktur (ustabil intraartikulær dorsal radiusfraktur) opereres med vinkelstabil dorsal radiusplate. Ved stort fragment kan frakturen opereres med volar plate siden det sannsynligvis er mindre sekveler i form av senerupturer, siden platen volart er bedre polstret.
  • Volar Bartonfraktur (ustabil intraartikulær volar radiusfraktur) opereres med vinkelstabil volar radiusplate. Vurder behovet for spalting av karpaltunnelen
  • Sjåførfrakturen (ustabil intraartikulær fraktur gjennom processus styloideus radii) opereres med skruefiksasjon ved større fragment. Obs: n. radialis sensoriske gren og karpale ligamentskader.
• C-frakturene:
  • Ved dislokerte/komminutte intraartikulære frakturer utføres osteosyntese med vinkelstabil volar plate.
  • Lunatumfasettfrakturene opereres med volar vinkelstabil plate.

Ved svært dislokerte og komminutte frakturer med flere samtidige skader, kan evt. ekstern fiksasjon anlegges i påvente av endelig osteosyntese utført av kompetent kirurg eller det kan være behov for innlegging av evt. silikonmatte og spanningplating. Bentransplantasjon er sjeldent indisert, men pasienten må informeres om dette preoperativt hvis man tror dette kan bli nødvendig.

Operasjonstips ved volar platefiksasjon

Ved bruk av volare vinkelstabile plater er det viktig å lære seg teknikken.

• Tilgang gjennom FCR-seneskjeden, hvor FCR holdes ulnart og bløtdelene med arteria radialis radialt. Muskulus pronator quadratus løsnes ut langs den fibrøse delen. Ved vansker med reposisjonen kan brachioradialis løsnes fra styloiden. Benytt kun butte selvholdere slik av nervus medianus som ligger like ulnart for fleksor carpi radialis ikke skades.
• Platen må ligge “flush” mot benet og helt distalt mot vannlinjen rett under den subkondrale platen.
• Hvis platen rager ut eller skruene penetrerer radiocarpalleddet, betyr det at frakturen ikke er optimalt reponert.
• Start alltid med den mest ulnare skruen og gjennomlys – dette for å være sikker på at skruene ikke går i DRUJ-leddet.
• Benytt alle skruehull siden de proksimale skruene best sikrer dorsale cortex og de distale sikrer volare cortex.
• Skruene må ikke rage ut på dorsalsiden da dette kan gi senerupturer. Ved ekstraartikulære frakturer er det ikke nødvendig å penetrere dorsale cortex, siden skruelengde på 75% av radius´diameter er tilstrekkelig for fiksasjonen.
• Radiocarpalleddet åpnes aldri fra volarsiden siden dette gir karpal instabilitet. Ved behov for å titte inn i leddet må man enten gå inn fra dorsalsiden eller gjøre håndleddsartroskopi. En sjelden gang ligger det til rette for å pronere proksimale frakturdel ut, hvilket muliggjør intraartikulær reposisjon.
• Sy tilbake m. pronator quadratus. Dette lar seg alltid gjøre hvis du starter distalt. Hvis det ikke er mulig er det fordi bruddet ikke er reponert godt nok og/eller at platen ikke ligger korrekt på benet.
• Etter operasjonen med platefiksasjon er det tilstrekkelig med en myk bandasje. Alternativt kan man legge en volar gipslaske i 1 uke for å roe bløtdelene og redusere de postoperative smertene. Evt. videre gips – eller ortosebehov vurderes peroperativt.

KORREKT PLATEPLASSERING

Perfekt tilpassing av platestørrelse og plassering ut til vannskillelinjen, slik at skruene kommer helt subcondralt og forhindrer forkortning postoperativt samt at bredden på platen sikrer skruefiksasjon av både ulnare og radiale leddfragmenter. @ Jon Fredrik Stuestøl

Peroperativt sjekker man at reposisjonen er tilfredsstillende, at platen kun er plassert ut til vannskillelinjen, at ingen skruer går inn i ledd eller ut dorsalt.

For å friprojisere radiokarpalleddet må røntgenbildene tas slik:

• På et PA-bilde må hånden eleveres 11 grader
• På et sidebilde må hånden eleveres 23 grader

For å sjekke at skruene ikke går gjennom dorsale cortex (Listers tuberkel maskerer skruelengden) må man derfor ta et DORSALT TANGENTIALT VIEW (flektert håndledd) eller DRUJ modifisert SKYLINE VIEW (ekstendert håndledd):

SKRUER ELLER PEGS UT DORSALT ELLER INN I DRUJ?

For å sikre at skruer eller pegs ikke går ut dorsalt kan man ta SKYLINE VIEW. På bildene t.v. med flektert håndledd, men man kan også ta bildene i ekstensjon, som er spesielt nyttig for evaluering av DRUJ. Foto: © Jon Fredrik Stuestøl.

Følgende skader kan behandles med ekstern fiksasjon:

• Noen C2- og C3-frakturer kan la seg behandle med ekstern fiksasjon såfremt man får reponert frakturen. Hvis reposisjonen kun holdes ved fleksjon av håndleddet, må man konvertere til plate.
• Knuste, intraartikulære distale radiusfrakturer der man ikke klarer å rekonstruere leddflaten.
• Åpne, distale radiusfrakturer.
• Ved infeksjon etter tidligere operativ behandling.
• Som temporær fiksasjon ved akutte, store traumer.

Ved ekstern fiksasjon bør man alltid sikre frakturen med supplerende pinner (2 K-pinner fra radialt og 1 pinne fra ulnart, alt. tillegg av pinner parallelt med leddflaten ved intraartikulære brudd).

Det kan være problematisk å få frakturen reponert hvis det har gått mer enn 10 dager. Adjuvant pinning gir bedre resultat.

Man pinner stort sett kun noen av A-frakturene samt noen enkle udislokerte C2-frakturer hvor man tror at stillingen kan bibeholdes også etter pinnefjerning (obs. sen instabilitet). Ved C2-frakturene kan det lønne seg å sette en tverrpinne nært leddflaten distalt.

Ved pinning reponeres bruddet lukket og pinnes under gjennomlysning (2 K-pinner fra radialt og 1 pinne fra dorsoulnart). Gips og pinner fjernes etter 5-6 uker. Hvis det går en intraartikulær bruddlinje, starter man med å sikre denne.

Det bør være anatomisk reposisjon med god cortical støtte. Vær oppmerksom når de to radiale pinnene settes inn. De sensoriske nervus radialisgrenene kan surres opp på pinnene. Bruk derfor oscillerende pinning.

Pasienter med en distal radiusfraktur kan ha en ledsagende skade av TFCC. Det er derfor viktig å alltid teste stabiliteten I DRUJ når man har platefiksert radius.

Hvis det er instabilitet, men et klart endepunkt, dreier det seg om en kapsulær avløsning av TFCC - typisk dorsalt. Pasienten behandles for denne jfr. TFCC-kapittelet med en sugar toung gips i 2 uker etterfulgt av en TFCC-ortose i 4 uker. Pasienten følges videre av ergoterapeut med en wrist-strap og DRUJ-stabiliserende øvelser. Noen pasienter kan ha vedvarende TFCC-plager. Man kan da gjøre en håndleddsartroskopi og en evt. skopisk sutur av TFCC (se TFCC-kapittelet).

Hvis det derimot er instabilitet og ikke noe endepunkt, kan pasienten ha en foveal avløsning av TFCC. Denne vil ikke tilhele uten operativ fiksasjon. Disse pasienten bør henvises Håndenheten ved UNN primært for vurdering av operativ re-incerering.

Man bør være obs. på en ledsagene SL-skade preoperativt ut fra røntgenbildene. Spesielt er skjæringsfraktur assosiert med en økt forekomst av SL-skader idet kreftene går herfra og rett opp i SL-overgangen. Og - det er viktig å ha kartlagt preoperativt om pasienten kan ha hatt noen tidligere skader i håndleddet/hånden.

Man kommer sjeldent til målet med videre radiologisk utredning, til tross for at man tar rtg. av motsatt hånd (har pasienten kanskje en anatomisk variasjon eller artrose radiokarpalt med litt sprik i SL begge håndledd?), knytebilder (får sjeldent frem større sprik i SL-overgangen, men "innstiller" iallefall hånden slik at man får adekvate bilder av SL-overgangen som gjør det lettere å vurdere om det er et sprik her), CT eller MR (ikke vist å bedre diagnostikken med MR-teknologien så langt).

Oftest ender man opp med å måtte gjøre en håndleddsartroskopi hvor SL-stabiliteten testes, og ved instabilitet utføres pinnefiksasjon mellom skafoid og lunatum etter reposisjon av stillingen mellom knokene samt pinning mellom skafoid og capitatum. Det diskuteres fortsatt i litteraturen om hvorvidt det er nødvendig å sy det dorsale skafolunære ligamentet eller ikke, og vi tenderer til fortsatt å gjøre dette.

Se forøvrig eget kapittel om håndrots- og ligamentskader.

Etter at pasienten er gipset følges oppfølging skissert under konservativ behandling.

Pasientene som er operert får en myk bandasje eller en gips utenpå den myke bandasjen som kan fjernes etter 1 uke. Pasienten bør før hjemreise eller neste virkedag til ergoterapeut hvor vedkommende instrueres i aktive egenøvelser av fingre, albue og skulder i behandlingstiden. Pasienten får med seg et eget infoskriv om dette i tillegg. Hvis pasienten sees i løpet av en helg/på kveldstid er det viktig å gå gjennom bevegtreningen med pasienten samt gi ut informasjonsskrivet slik at det sikres at pasienten beveger fingre/albue/skulder i perioden med gips.

Kontroll vanligvis etter 2 og 6 uker.

Pasienter med smerte­plager utover det forventede, hevelse og parestesier ut i fingrene bes ta kontakt med avdelingen for vurdering av for trang gips/bandasjering eller utvikling av akutt karpaltunnelsyndrom eller Guyons kanal syndrom. Hvis parestesiene ikke bedres av gipsskifte, må dekompresjon av medianusnerven i karpaltunnelen og/eller ulnarisnerven i Guyons kanal vurderes. Pasienter med utvikling av slike symptomer er under risiko for å utvikle et komplekst regionalt smertesyndrom og skal følges spesielt, også av håndterapeutene.

Alle pasienter tilbys bevegetrening ved gips- og pinnefjerning. De informeres om arrebehandling og om hvordan redusere hevelse. Pasientene får også råd om hvordan de kan gjenoppta bruken av armen/hånden i daglige aktiviteter.

• Malunion
• Senerupturer
• DRUJ kontraktur
• Nervekompressjoner, hyppigst av nervus medianus
• Parestesier fra sensoriske n. radialis etter pinninger
• CRPS