Ekstremitetsskader

Disse har høy prioritet, se eget kapittel om Perifere karskader.

Vær liberal med fotodokumentasjon til journal. Grovreponering av fraktur. Inspeksjon (skal kun utføres en gang) og pålegging av saltvannskompresser på traumestua. Start med antibiotikaprofylakse, Cefalotin 2 g x 4 iv. (ved penicillin straks-allergi brukes Klindamycin 600 mg x 4 iv.) i ett døgn og tetanusprofylakse. I hvert enkelt tilfelle må det vurderes om det er behov for antibiotikabehandling i stedet for profylakse.

Revisjon skal utføres raskest mulig på operasjonsstua, ikke på traumestua. Større debridementer skal fortrinnsvis gjøres på dagtid med erfarne operatører.

_{Tabell 15.1 Gustilos klassifisering av åpne bruddskader}

Grad I

Såret kan vanligvis lukkes primært etter skylling og revisjon av sårkantene.

Grad II

Etter skylling, revisjon av sårkantene og adekvat debridement av ben- og bløtdeler lukkes bløtdelene med avbrutte suturer uten tensjon. Hvis det ikke er mulig, pålegges vakuumbandasje og forsinket primær lukking gjøres etter 2 dager. Bruddet kan ellers behandles som et tilsvarende lukket brudd, men det må være adekvat bløtdelsdekning av osteosyntesemateriell.

Grad III

Sårskaden skal revideres radikalt på operasjonsstuen. Sårkanter må reseseres og såret utvides for å kunne bedømme utbredelsen av vevsskade. Ben uten bløtdelstilhefting fjernes, likeledes alt devitalisert og kontaminert vev – friskt vev er gult, rødt eller hvitt! Unntaket er store, bruskkledde leddfragmenter som skal bevares. Hvis forholdene tillater det, bør slike store leddbiter skrus sammen akutt før oppmontering av ekstern fiksasjon. Det skal skylles rikelig med saltvann. Ved stor kontaminering kan det skrubbes med Hibiscrub.

Ved IIIA skader kan bløtdelene som hovedregel lukkes, så sant det kan gjøres tensjonsfritt.

Ved IIIB skader legges vakumbandasje, og bløtdelene holdes tildekket til neste revisjon på operasjonsstua, vanligvis etter 24–48 timer. Man bør tilstrebe bløtdelsdekning over ledd. Kontakt plastikkirurg allerede ved første revisjon,
slik at endelig bløtdelsdekning kan planlegges så raskt som mulig.

Intern osteosyntese foretrekkes ved alle åpne frakturer, så sant det er adekvat bløtdelsdekning av osteosyntesemateriell. I en DCO-situasjon eller ved potensielt manglende bløtdelsdekning må ekstern fiksasjon anvendes.

En åpenbart dislokert fraktur eller luksasjon skal grovreponeres før røntgenundersøkelse. Ved luksasjon bedømmes leddets stabilitet etter reposisjon, dokumenteres i journal. Frakturen/luksasjonen må deretter immobiliseres med gipslaske eller strekk (ikke plasterstrekk). Gjør en initial vurdering av sirkulasjon og innervasjon. Vær særlig oppmerksom på kar- og nerveskade ved kneluksasjon (20–30 % har kar-/nerveskade) og tibiafrakturer. Husk risikoen for losjesyndrom, spesielt ved tibiafrakturer. Hvis pasientens tilstand tillater det, skal alle frakturer kartlegges med røntgen på traumestua. Så fort andre skader med høyere prioritet tillater det, skal frakturene stabiliseres.

Det kan være vanskelig å avgjøre om det skal utføres primær amputasjon og avgjørelsen skal alltid tas i samråd med bakvakt. Hos multitraumatiserte pasienter skal terskelen være lavere. Hvis det utføres primær amputasjon, skal det ikke gjøres primær lukning. Skåringssystemer (f.eks. MESS) har vist seg lite prediktive og skal ikke brukes i indikasjonsstillingen. Observasjonene som skåringssystemene bygger på er likevel viktige og bør dokumenteres i journalen.

0,5 ml tetanusvaksine gis subkutant på traumestua. Dosen gjentas etter 14 dager, 1 måned og 1 år hos pasienter som ikke har vært vaksinert siste 10 år. Dersom det har gått mindre enn 10 år etter vaksinasjon, gis kun en boosterdose.

Ved åpne frakturer gis profylakse med antibiotika, Cefalotin 2 g x 4 iv. (ved penicillin straks-allergi brukes Klindamycin 600 mg x 4 iv.) i ett døgn. Det tas ikke dyrkningsprøver ved primærrevisjonen. Ved senere klinisk infeksjonsmistanke skal det tas prøver til dyrkning.

Kan ramme alle muskellosjer, men er vanligst i legg og underarm. Hoven legg, mye smerter samt smerteprovokasjon ved passivt mulststrekk (plantarfleksjon og dorsalekstensjon i ankel og tær) er tidlige kliniske tegn. Tap av sensibilitet og kraft er senere tegn og ikke alltid reversible. Ved klinisk sannsynlig losjesyndrom skal man fasciotomere. Crusfrakturer screenes i tillegg med trykkmålinger for å fange opp losjetrykk før alvorlige/irreversible symptomer. Lite symptomer, men diastolisk blodtrykk - losjetrykk ≤ 30 mmHg i > to timer tilsier fasciotomi.

Vær oppmerksom på store subcutane blødninger, spesielt hos eldre. Ved deglovering løsner hud fra fascien med blødning i rommet mellom subcutis og fascien. Dette gir økt trykk med nedsatt sirkulasjon og nekrose i hud og subcutis. Skadene skal behandles aggressivt med incisjoner, skylling og drenasje.

Livreddende prosedyrer skal utføres (DCO), øvrig ortopedi venter inntil pasienten er varmet opp.