Ped SCTx

☐ Ped SCTx 085b brukes ved forlikelig søskendonor (MSD) og når pasienten er svært liten. Medikamentene kommer i sprøyte for å unngå for stor volumbelastning. Uten ATG og uten post-tx mtx.

Kurmatrise

Kryss av for om pasienten skal ha ATG og/eller post tx mtx/kalsiumfolinat

Virkestoff	Grunndose	Adm.måte	Oppløsningsvæske	Adm.tid	SCT-behandlingsdager
Δ Fludarabin	30 mg/m²	iv	ped SCT 085a: 50 mL NaCl 9 mg/mL	1 time	Dag -9 tom dag -5 (5 dager totalt)
Δ Fludarabin	30 mg/m²	iv	ped SCT 085b: 10 mL NaCl 9 mg/mL, utleveres i sprøyte *)	1 time	Dag -9 tom dag -5 (5 dager totalt)
Δ Syklofosfamid	5 mg/kg	iv	ped SCT 085a: 50-100 mL NaCl 9 mg/mL, avhengig av utregnet dose	1 time	Dag -5 tom dag -2
Δ Syklofosfamid	5 mg/kg	iv	ped SCT 085b: 10 mL NaCl 9 mg/mL, utleveres i sprøyte *)	1 time	Dag -5 tom dag -2
ATG Grafalon (ped SCTx 085a) ☐ ja ☐ nei	10 mg/kg	iv	NaCl 9 mg/mL, volum avhenger av total dose	4 timer	Dag -4 tom dag -2
Stamcelleinfusjon					Dag 0
Δ Metotreksat (ped SCTx 085a) ☐ ja ☐ nei	10 mg/m²	iv	10 mL NaCl 9 mg/mL, utleveres i sprøyte	Bolus	Dag +1, (24 timer etter stamcelleinfusjonen), deretter dag +3 og +6 **)
Kalsiumfolinat (ped SCTx 085a) ☐ ja ☐ nei	15 mg/m²	iv		Bolus	Dag +2, +4 og +7 ***)

*) ped SCTx 085b er beregnet for de minste pasientene som ikke bør ha en stor volumbelastning. Derfor er utblandingsvolumet for fludarabin og syklofosfamid satt til 10 mL, og preparatene utleveres i 20 mL sprøyte.

**) Barn < 1 år skal ikke ha post-tx metotreksat, men mykofenolatmofetil, se nedenfor under immunsuppresjon.

Viktig: Mtx-dosene skal IKKE ordineres i MetaVision, kun legges inn som X-legemiddel! Hver metotreksatdose må vurderes separat. Gis vanligvis ikke ved svært uttalt mukositt, økende nyresvikt (kreat. > 1,5 x øvre normalområdet (ULN)), økende leversvikt (bilirubin > 3 x øvre normalområdet (ULN)) eller ved ødem, ascites eller pleuraeksudat med vektøkning. Konferer ev. SCT-lege.

***) Kalsiumfolinat er knyttet til metotreksat gitt dagen før, må ordineres i MetaVision

Kurkriterier

Kreatinin clearance må være ≥ 80 mL/min/1,73 m² for full dose fludarabin.

Ved kreat. clearance 50-79: Reduser fludarabindosen med 20 %.
Ved kreat. clearance 30-49: Reduser fludarabindosen med 40 %.

For øvrig individuell vurdering

Undersøkelser ved innleggelse

Se også prosedyre i eHåndbok Allogen stamcelletransplantasjon, innleggelse av pasient

Vekt, lengde, temp, BT, puls, SpO₂

Rtg. thorax hvis ikke tatt i løpet av de siste 2 ukene før innleggelse

Blodprøver:

Innleggelse-SCT i DIPS (pakke)

Pretransfusjonsprøve

Kimerisme: blodprøve til Avd. for rettsmedisinske fag (rekvisisjon: "Referanseprøver før benmargstransplantasjon”)

Observasjoner frem til dag 0

Vekt x 2 daglig
Dag -5 til -2: Urin-stix daglig mhp. blod pga. syklofosfamid, oftere om nødvendig

Blodprøver frem til dag 0

Legges inn i MetaVision, «plan og mål»

Daglig: Hb, hvite m/ diff, trc, Na, K, fosfat, Ca, Mg, kreatinin, CRP, bili, urat

Mandag og torsdag i tillegg: ASAT, ALAT; ev. pretransfusjonsprøve.

CMV-/EBV-/AdV-PCR og galaktomannan kun dersom spesifikk indikasjon.

Egne blodprøver fra dag 0, se ehåndboksprosedyre (Allogen stamcelletransplantasjon, faste prøver (gjeldende fra dag 0)).

Støttemedikasjon

Ordineres i MetaVision:

Dag -9:	Dersom pasienten står på standard Trimetoprim-sulfa som PCP-profylakse, fortsettes det 2 dager/uke tom dag -3, seponeres dag -2
Dag -9:	Ursodeoksykolsyre 10-12 mg/kg fordelt på 1-2 doser po. Seponeres dag +30 hvis ikke VOD-tegn
Dag -9:	Defibrotide (dersom betydelig økt risiko for VOD), 25 mg/kg fordelt på 4 doser iv. Seponeres dag +21 hvis det ikke er VOD-tegn	☐ja ☐nei
Dag -9:	Allopurinol ca. 10 mg/kg x 1 po (maks dose 300 mg) tom dag -2
Dag -9:	Ondansetron ca. 5 mg/m² x 3 iv. Kan suppleres ved behov med deksametason 4 mg/m² x 2 i 2-3 dager. Unngå aprepitant (Emend) pga interaksjon med syklofosfamid
Dag -1:	Aciklovir 20 mg/kg x 2 po eller iv. Ev. Valtrex 500 mg x 2 til pasienter > 12 år
Dag -1:	Posakonazol (Noxafil) mikstur 4 mg/kg x 3 (speil > 0,7), ev. tabletter, dosert etter FK	☐ja ☐nei
Dag -1:	Eventuelt annen sopprofylakse etter individuell vurdering Hvilken:__________________Dose:__________________________ (Husk maks dose 200 mg ved fluconazol)	☐ja ☐nei
Dag +2, +4 og +7:	Dersom pasienten mottar post-tx metotreksat: Kalsiumfolinat 15 mg/m²=_____________mg	☐ja ☐nei

Ved benmargsregenerasjon (leukocytter > 1,0) eller senest dag +28: Start/gjenoppta trimetoprim-sulfa som PCP-profylakse 2 dager/uke. Fortsettes til ca. 4 uker etter at cyklosporin er seponert

Immunsuppressiv behandling

Ordineres i MetaVision

Ciklosporin A (Sandimmun):

Starter på dag -1: Ciklosporin 1,5 mg/kg iv = __________mg som 2 timers infusjon morgen og kveld (kl. 09 og 21). Doseres etter serumkonsentrasjon fra dag +3.

Overgang til peroral dosering så snart pasienten er i stand til å ta det.

Ønskede serumkonsentrasjoner (forutsatt ingen GvHD-tegn):

Frem til dag +28: ca. 150-200
Dag +28 – dag +100: ca. 100-150
Dag +100 – dag +180 (3-6 måneder): 50-100
Nedtrapping fra dag +180 (6 måneder etter SCT) med ca. 20 % pr. uke

Pasienten skal ifølge EBMT/ESIDs retningslinjer ha enten post-tx mtx eller mykofenolatmofetil (MMF). Barn < 1 år skal ha MMF. Dersom pasienten skal ha MMF, må mtx utelates fra kuren (dette gjelder kun for 085a, i 085b er det ikke mtx). Hvis pasienten skal ha MMF, gjelder følgende retningslinjer:

Mykofenolatmofetil (MMF – CellCept) ☐ja ☐nei
Starter dag -1

For barn < 2 år: 15 mg/kg x 3 po eller iv
For barn ≥ 2 år: 600 mg/m² x 2 po eller iv
Ingen konsentrasjonsmålinger. Kontinueres til dag +28, deretter fast nedtrapping med 20 % hver 4. dag, seponering dermed ca. dag +50.

Hydrering / væskebalanse

Ped SCTx 085a:

Dag -9 tom dag -2: Moderat hydrering med glukose 50 mg/mL tilsatt NaCl 70 mmol og KCl 20 mmol /1000 mL. Gi 2000 mL/m²/24 timer, dvs. 83 mL/m²/time
Fra dag -1 vanlig vedlikeholdsbehov. Ordineres i MetaVision om nødvendig.
Cytostatika gis i separat lumen parallelt med hydreringen. Infusjonshastigheten for hydreringen reduseres (eventuelt stoppes helt) slik at samlet infusjonshastighet holdes uendret
Ved tegn på væskeretensjon (for eksempel vektøkning > 3-5 % ila 24 timer), gi furosemid 0,5 mg/kg iv
(ordineres «ved behov» i MetaVision ved oppstart av forbehandlingen).

Ped SCTx 085b:

De minste barna får dekket mesteparten av væskebehovet via ernæring (morsmelk, morsmelkserstatning, ev. iv næring). Iv hydrering til disse barna må derfor vurderes individuelt.

NB! Egen hydreringsprosedyre for dag 0 ved AB0-uforlikelighet

Antiemetika

Moderat emetogenisitet

Ved tidligere cytostatikaindusert kvalme eller andre risikofaktorer, vurder å øke det forebyggende kvalmeregimet.

Standard kvalmeregime ved denne kuren er 5-HT3 antagonist (Ondansetron eller Palonosetron) ± deksametason. Aprepitant (Emend) må unngås pga. interaksjon med syklofosfamid.

Forebygging og behandling av kvalme og oppkast hos barn og ungdom under kreftbehandling

Spesielle forholdsregler ved ATG

(ATG/Campath (seroterapi))

Før ATG:

Blodprøver tas kl. 06. Ved trombocytter < 30: Gi trombocyttkonsentrat før ATG

ATG må infunderes gjennom et 0,22 µm filter i CVK.

ATG kan ikke infunderes samtidig med blodprodukter

Premedikasjon før ATG (gis 30 min. før start av ATG): Ordineres i Metavision.

Metylprednisolon 2 mg/kg iv før 1. ATG, 1 mg/kg iv før 2. og 3. dose

Deksklorfeniramin 0,05 mg/kg iv (maks dose 2,0 mg)

Paracetamol 15 mg/kg po/iv

Anafylaksiberedskap ved ATG (gjøres klar før ATG-infusjonen. Ved oppstart må lege være tilgjengelig):

Adrenalin 1 mg/mL, 0,1 mg/10 kg im, maks 0,5 mg

Hydrokortison 4 mg/kg iv

eHåndbok - Anafylaksiberedskap hos barn (ous-hf.no)

Standard infusjonstid for ATG er 4 timer

Trombocyttkontroll 2 timer etter avsluttet ATG-infusjon

Obs. risiko for væskeretensjon ved ATG

Stamcelleinfusjon

Finn riktig e-håndboksprosedyre avhengig av om pasienten skal ha ferske eller kryopreserverte stamceller:

Infusjon av ferske allogene stamceller fra benmarg eller perifert blod

Reinfusjon av kryopresserverte stamceller

Dato (dag 0) = _________________

Anafylaksiberedskap (gjøres klar før infusjon):

Adrenalin 1 mg/mL, 0,1 mg/10 kg im, maks 0,5 mg
Hydrokortison 4 mg/kg iv

eHåndbok - Anafylaksiberedskap hos barn (ous-hf.no)

Husk: egen ehåndboksprosedyre ved AB0-uforlikelighet (Tiltak ved ABO-uforlikelighet mellom giver og mottager ved allogen stamcelletransplantasjon).

AB0-uforlikelighet: ☐ja ☐nei

Generelle forholdsregler

Alle blodprodukter skal være bestrålte fra 1 måned før SCT til minst 1 år etter transplantasjonen. Lenger ved kronisk GvHD og minst så lenge pasienten står på immunsuppressiv behandling. Husk at pasienter som har fått fludarabin og/eller ATG skal ha bestrålte blodprodukter livet ut. eHåndbok - Hemoterapi ved stamcelletransplantasjon /HMAS og annen celleterapi (ous-hf.no)
Transfusjonsgrenser: trombocytter < 20, Hb < 8,0 (ev. høyere ved blødninger, infeksjoner etc.)
Streng isolasjon frem til leukocytter ≥ 1,0 i 3 dager og samtidig nøytrofile ≥ 0,3 i 3 dager
Immunglobuliner måles ukentlig. Ved IgG < 6,0: gi IVIG 0,3-0,5 g/kg
Obs PCP-profylakse etter stamcelletransplantasjon – se Trimetoprim-sulfa i støttemedikasjon. Opprettholdes til 4 uker etter seponering av ciklosporin.

Evaluering / kontroll

Kimerismeprøve i blod dag +28 (separert kimerisme), deretter hver annen uke til dag +100 (vanligvis useparert), deretter månedlig frem til dag +180. Senere ved behov

Generell informasjon

Ekstravasasjon

Fludarabin er ikke vevsirriterende. Syklofosfamid er vevsirriterende, men ikke vevstoksisk.

Cytostatika - tiltak ved ekstravasasjon

Utskillelse

Vesentlig renal

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Bivirkninger

Generelt: Slimhinneskade. Appetittløshet og diaré. Langvarig immunsuppresjon med risiko for opportunistiske infeksjoner.

Anafylaktiske reaksjoner av ATG, se ovenfor.

Syklofosfamid kan forårsake hemorrhagisk cystitt, men ikke sannsynlig ved så lav dose som her. Motvirkes av hydrering og mesna om nødvendig. Syklofosfamid er gonadetoksisk..