S 22.3 Brudd i ribben

S 22.4 Flere brudd i ribben

S 22.5 Ustabil brystvegg (flail chest)

• Hyppig skade
• Ribben nr 5–9 er hyppigst

Ribbensbrudd er i seg selv ikke farlig men kan føre til alvorlige komplikasjoner. Lungefunksjonen er det viktigste å vurdere.

• Pneumotoraks eller trykkpneumotoraks.
• Hemotoraks (kan gi trykkhemotoraks hvis det ikke stopper å blø).
• Multiple ribbensbrudd hos barn eller ribbensbrudd uten traume hos barn bør utløse varselslamper om fysisk mishandling eller omsorgssvikt.

• Direkte stumpt traume (fall, transportulykke, vold) er vanligst.
• Indirekte traume (fall men ikke direkte mot toraks, kraftig eller langvarig hoste, idrett med store overekstremitetsbevegelser som roing, golf, kasting), eller repetitivt stress mot ribben.
• Patologiske brudd (osteoporose, skjelettmetastaser, primærtumor i skjelett). Lav energi, sees oftere ved de indirekte traumene.
• Bruddet oppstår som regel der det direkte traumet har truffet toraksveggen eller postolateralt i toraksveggen der det svakeste punktet befinner seg.

Ribben 1–4 er assosiert med høyenergiskade. Ekstracostale frakturer er assosiert etter hvilke ribben som skades:

Risikofaktor for pneumotoraks

• Høye slanke personer (ofte unge menn).
• Røykere og pasienter med etablert emfysem/KOLS.
• ≥ 2 ribbensbrudd.

Risikofaktor for hemotoraks

• Bruk av platehemmere eller antikoagulantia. Blødersykdom.
• ≥ 2 ribbensbrudd.
• Alder ≥ 45 år (spesielt ≥ 70 år).

• Skademekanisme. Når? Fallhøyde?
• Direkte eller indirekte traume?
• Smertelokalisasjon og utvikling av smerter.
  • Mindre brister trenger ikke gi så mye smerter første dag men øker på etter et par dager.
• Smerter ved inspirasjon?
• Tungpust?
• Blodfortynnende? Røyker pasienten? Kjent osteoporose eller kreft?

Klinisk diagnose først og fremst

• Direkte palpasjonsømhet mot costa.
• Inspirasjonsavhengige smerter.
• Indirekte palpasjonsømhet ved sammenpressing av toraks.

Toraks (vurdering av ribbensbrudd)

Inspeksjon

• Ofte normal men kan ha overflatisk pustemønster, kan foreligge hematom/misfarging, kan foreligge diskontinuitet langs brystveggen hos slanke, paradoksal inspiratorisk bevegelse? → Flail chest?
• Lavere terskel for trykkpneumotoraksmistanke ved samtidig fullhudsår mot toraksveggen.

Perkusjon

• Normal og sidelik ved ren costafraktur eller små pneumotoraks.
• Dempning kan forekomme ved hemotoraks.
• Hypersonor lyd kan forekomme ved pneumotoraks.

Palpasjon

• Direkte: palpasjonsømt mot aktuelle ribben.
• Subcutant emfysem? Krepitasjoner eller step langs ribben? Paradoksal inspiratorisk bevegelse?
• Indirekte palpasjonsømhet ved sammenpressing av toraks.

Vitalia/pulmones (vurdering av lungefunksjon)

• Respirasjonsfrekvens; kan øke og gi overflatisk pustemønster hvis påvirket lungefunksjon.
• SpO2; oftest normal. Fall i metning uten annen god forklaring bør gi mistanke om nyoppstått tap av lungefunksjon.
• Auskultasjon: Normal ved costafraktur eller små pneumotoraks. Ved tegn til asymmetri eller nedsatt respirasjonslyd, tenk pneumotoraks eller hemotoraks.
• Eventuelt puls og blodtrykk; ved trykkpneumotoraks vil pulsen etterhvert stige og trykket falle; alvorlige tegn.

Bilder skal konfereres og gjennomgås av forvakt på radiologisk avdeling (tlf nr: 55977725) før pasienten er ferdig vurdert.

Røntgenbilder (røntgen toraks) tas ikke som rutine, men er aktuelt ved mistanke om:

• Pneumotoraks.
• Hemotoraks.
• Generelt påvirket respirasjon.

Lavere terskel for røntgen toraks ved:

• Påføfrt vold (dokumentasjon).
• Samtidig bruk av blodfortynnende.
• Klinisk ribbensbrudd i flere enn ett ribben.

Ved mistanke om sternumfraktur bør røntgenbilde tas (røntgen sternum). Se eget kapittel.

Pneumotoraks

Venstre side: Normalt, lungekartegningene går helt ut mot pleura.

Høyre side: Pneumotoraks, lungekartegningene stopper før de når pleura.

Trykkpneumotoraks

Venstre: lungekartegningene går helt ut mot pleura, men hjerteskyggen (mediastinum) er forskjøvet mot venstre side.

Høyre: Ingen lungekartegninger; totalkollaps av pleura. Trykket forskyver mediastinums høyre del mot venstre torakale del.

Hemotoraks

Stor venstresidig hemotoraks. Tydelig stor skygge på venstre side som stiger fra basale del og oppover.

Hjemsendelse eller innleggelse?

Totalvurderingen er ofte avgjørende om pasienten bør legges inn eller ikke.

• De aller fleste kan trygt sendes hjem med informasjon og smertelindring.
• Ved samtidig pneumotoraks, flailchest eller hemotoraks kan innleggelse bli aktuelt. Konferer med forvakt på Thoraxkirurgisk avdeling (HUS) hvis du er i tvil.
• Respirasjonspåvirkete pasienter bør legges inn (totalvurderingen er ofte avgjørende om pasienten bør legges inn eller ikke).
• Trykkpneumotoraks er livstruende og må trykkavlastes med videre innleggelse med rød respons.
• Pasienter som forøvrig ikke kan utskrives til hjemmet kan være aktuell for kort innleggelse på ØHD for smertelindring.

Smertelindring

• Alle pasienter bør i utgangspunktet smertelindres fast i 1–2 uker for å hjelpe respirasjonsarbeidet som er smertefullt.
  • De fleste kan smertelindres med paracetamol og NSAIDs.
    • Paracetamol gis som 1 g x 4, og NSAIDs i høyere doser (f.eks. ibuprofen 600 mg x3). Paracetamol bør reduseres til 1 g x3 eventuelt ved behov inntil x3 etter 1–2 uker.
    • Paralgin forte kan bli aktuelt hvis paracetamol og NSAIDs ikke er nok (20 pk er oftest nok). Man må da redusere paracetamoldosen som er lagt til fra før (maks totalt 3–4 g pr døgn).

Operasjon av costafrakturer gjøres svært sjelden og ansees som kontroversielt. Toraksdren kan bli aktuelt ved hemotoraks eller pnuemotoraks (krever ØH innleggelse).

Costafrakturer settes ikke opp til rutinemessige kontroller, men pasienten bes ta kontakt med lege igjen ved:

• Tungpust
• Feber
• Uventet sykdomsforløp

• Pneumotoraks (ev. trykkpneumotoraks)

• Hemothorax

• Posttraumatisk pneumoni (grunnet hypvontilert lungevev basalt)

• Pseudoartrose (sjelden)
• Oversett øvre abdominale organskader (milt, lever, pancreas)

• Pasienten skal informeres om rekontakt med lege symptomer på tungpust. Det er imidlertid vanlig at respirasjonsavhengige smerter forekommer som da kan gi vansker med pusten men der pasienten ikke er tungpustet i seg selv.
• Forventet smertetopp er etter 9–10 dager.
• Sittende soving de første dagene og pusteøvelser er anbefalt for å aktivere lungeventilasjon i basale deler av lungene, dette reduserer risiko for komplikasjoner. Dette er årsaken til at pasienten bør ta smertestillende fast de første 1–2 ukene.