Akutt respirasjonssvikt på urologisk sengepost

Akutt respirasjonssvikt er en viktig problemstilling på urologisk sengepost ettersom mange av våre pasienter har røykeanamnese og kronisk lungesykdom, som predisponerer for postoperative komplikasjoner.

Respirasjonssvikt deles inn i type 1 og 2. Type 1 kalles for oksygeneringssvikt og karakteriseres av ren hypoksi (pO₂ < 8 kPa). Type 2 kalles for ventilasjonssvikt og består også av CO₂-retensjon i tillegg til hypoksi (pO₂ < 8 kPa og pCO₂ > 6 kPa).

• Tungpust
• Cyanose
• Pipelyder/stridor
• Hoste/slim
• Bruk av aksessorisk hjelpemuskulatur
• Forlenget ekspirium
• Somnolens, forvirring, synkende GCS

• Anamnese; snakk med pasienten!
• Perifert metningsmål, Sp02 < 95%
• Respirasjonsfrekvens
• Blodgass (følg med på pO₂/FiO₂-ratio)
• Auskultasjon av lunge og hjerte
• EKG
• Gjør relevante scoringer som qSOFA, Well score og Geneva score
• thorax, evt CT thorax i.v ved mistanke om lungeemboli
• Lab: Hb, EVF, LPK, TRC, CRP, TnT, proBNP, d-dimer

Preoperative

• Røykeslutt (usikkerhet om varighet, men > 8 uker foretrukket)
• Optimalisering av behandling av kronisk lungesykdom
• Preoperativ antibiotika dersom symptomer på luftveisinfeksjon
• Preoperativ god munnhygiene
• Lungefysioterapi

Postoperative

• Tidlig mobilisering!
• God smertelindring som fasiliterer mobilisering
• Unngå NSAIDs hos pasienter med astma
• CPAP-behandling ved f.eks atelektaser og KOLS-forverring
• Tromboseprofylakse

Det er nødvendig å gjøre seg opp en mening om hva som forårsaker respirasjonssvikten før man setter i gang med behandlingen. Akutte tiltak som kan gi rask effekt, er oksygen på nesekateter eller maske, inhalasjoner med iprapropriumbromid (Atrovent) 0,5 mg og salbutamol (Ventoline) 5 mg inntil x 4 ved obstruktivitet, og furosemid 20-80 mg i.v. ved mistanke om stuvning.

Pasienter med respirasjonssvikt, respiratorisk acidose o.e som er slitne av respirasjonsarbeidet er aktuelle for NIV (non-invasiv ventilasjonsstøtte) dersom igangsatte tiltak ikke gir tilfredsstillende resultat. Type 1 respirasjonssvikt kan som regel klare seg med CPAP. Type 2 har behov for BiPAP. Hos palliative pasienter i livets siste dager som preges av tungpust og hypoksi kan HFOT (High flow oxygen therapy) være et godt alternativ.

Videre følger diagnosespesifikk behandling:

KOLS-forverring

• Oksygenbehandling (0,5-2L initielt), kontroll ABG med tanke på CO₂-retinering 30 min etter oppstart
• Inhalasjoner med Iprapropriumbromid (Atrovent) 0,5 mg og Salbutamol (Ventoline) 5 mg inntil x 4. NaCl-inhalasjoner 2-4 ganger daglig ved slim
• Dersom økt mengde purulent oppspytt eller annen infeksjonsklinikk start benzylpenicillin i.v eller amoxicillin p.o.
• Prednisolon 20 mg x 1 i 5 dager
• Vurdere indikasjon for bricanylinfusjon og NIV om ingen effekt av overstående momenter, kontakt da lungemedisiner eller intensiv

Atelektaser

• Pasienter vil i større eller mindre grad ha atelektaser postoperativt. Pasienter med alvorlig hypoksi behandles med CPAP, og de med mye slim kan ha nytte av mykolytika, lungefysio (og evt. bronkoskopi)

Lungeemboli

• Oksygenbehandling titreres opp til SpO₂ > 95%
• Lavrisiko lungeemboli uten alvorlig nyresvikt starter med lavmolekylært heparin, f.eks fragmin 200 IU/kg x 1 eller 100 IU/kg x 2. Ufraksjonert heparin dersom høyrisiko lungeemboli, alvorlig nyresvikt (eGFR < 30 ml/min), ekstrem overvekt eller høy blødningsfare. Deretter overgang til NOAK (ikke anbefalt hos dem med aktiv kreftsykdom) eller Marevan. Marevan kan startes etter 1-2 dager og LMWH beholdes til INR er i referanseområdet (2.0-3.0). Vedrørende NOAK kan Rivaroxaban og Apixaban startes etter 2 døgn, og Dabigatran eller Edoxaban kan startes etter 5 døgn med LMWH uten overlappingsperiode
• Dersom hemodynamisk ustabil pasient kontaktes intensiv umiddelbart for vurdering av trombolytisk behandling

Infeksjon

• Behandles med antibiotika. Følg antibiotikaveilederen!
• Det skilles mellom pneumoni, empyem og lungeabcess
• Husk å ta urin-og blodkultur før oppstart med antibiotika

Stuvning/lungeødem

• Ved ikke-kardielle årsaker, er det viktigst å diagnostisere og reversere utløsende årsak. Dette kan være overvæsking, nyresvikt, alvorlig anemi eller sepsis
• Akutte tiltak innebærer: Oksygen på maske (5-10L), Furosemide (20-80mg i.v.), nitroglycerin 0,5 mg tab, morfin 2,5-5,0 mg i.v/s.c og vurdering av intensivbehandling med CPAP/BiPAP

Tungpust i livets siste fase

• Se bildet under
• I tillegg kan en ved surkling i øvre luftveier bruke glykopyrrolat (Robinul) s.c. 0,2 mg inntil 1 x/t, maks x 6/d