Kronisk hepatitt C

Kronisk hepatitt C er definert som positiv HCV RNA >6 mnd.

Kronisk hepatitt C gir en lavgradig, asymptomatisk inflammasjon i leveren som etterhvert kan gi progredierende fibrose og cirrhose. Sykdomsutviklingen er raskere hos eldre enn yngre pasienter, og de fleste cirrhosepasienter er over femti år uavhengig av smittetidspunkt. Mer enn halvparten av pasientene får sannsynligvis aldri symptomer. Sjeldne ekstrahepatiske manifestasjoner som kryoglobulinemi (+/- vaskulitt), B-celle lymfom, glomerulonefritt, autoimmune sykdommer, og hudsykdommer (lichen planus, porphyria cutanea tarda) kan forekomme uavhengig av fibrosestadium.

Utredningen har tre formål: 1) bestemme genotype for medikamentvalg, 2) avklare om pasienten har alvorlig fibrose eller cirrhose som har betydning for behandlingsvalg og indiserer videre oppfølging, og 3) vurdere om det kan være tilleggsårsaker til kronisk leversykdom (alkohol, NASH, medikamenter/toksisitet, autoimmun hepatitt, HBV,HIV, hemokromatose).

Følgende utredning utføres på alle nyhenviste pasienter med HCV-infeksjon:

Blodprøver

• Virologi: Hepatitt C virus RNA kvanitering og Hepatitt C virus genotyping.
• Serologi: Hepatitt B(HB) s antigen, HBcore antistoff og HBs antistoff, Hepatitt A IgG antistoff
• Medisinsk biokjemi:ALAT, ASAT, Hb, LPK, TPK, INR, bilirubin, gGT, albumin, ALP, AFP, ferritin.

• Økt INR og bilirubin eller lav albumin indikerer leversvikt (dekompensert cirrhose).
• AFP kan være økt ved nekroinflammasjon i leveren, men forhøyede eller stigende verdier skal gi mistanke om HCC-utvikling. AFP er også forhøyet ved graviditet eller testiscancer.
• Ved cirrhose er ofte ASAT > ALAT.
• Lave trombocytter indikerer hypersplenisme og portal hypertensjon ved cirrhose.

Kalkuler FIB-4 på alle pasienter med øket ASAT, ALAT og/eller lave trombocytter. FIB-4 = (Alder x ASAT)/(TPK x √ALAT) Se lenke

• FIB-4 < 1,45 indikerer normalt levervev uten fibrose og elastografi ansees unødvendig.
• FIB-4 >1,45 < 3,25 kPa tyder på at det kan foreligge signifikant fibrose.
• FIB-4 >3,25 indikerer brodannende fibrose (svarer til Metavir F3 eller leverstivhet > 9,5 kPa )
• Alle FIB-4 >1,45 bør få utført elastografi før oppstart behandling siden det kan ha behandlingsmessige konsekvenser.
• Alle pasienter med cirrhose skal klassifiseres etter Child Pugh score

Elastografi (Fibroscan®):Utføres pasientfastende (3 timer) på leverpoliklinikken på Gastromedisinsk avdeling. Send sekundærhenvisning til GAS. OBS – det er viktig at ikke manglende oppmøte til elastografi fører til at pasienten ikke blir raskt behandlet for sin hepatitt C.

• Elastografi skal som hovedregel utføres før oppstart av behandling og må tolkes med forsiktighet hos pasienter som allerede har startet behandling.
• Leverstivhet < 7 kPa indikerer normalt levervev uten fibrose.
• Leverstivhet >7< 9,5 kPa indikterer moderat fibrose med liten risiko for komplikasjoner de første årene.
• Leverstivhet > 9,5 kPa indikerer avansert fibrose
• Leverstivhet > 12 – 15 kPa indikerer cirrhose.
• Risiko for leverrelaterte hendelser øker med økende leverstivhet.

Leverbiopsi: Brukes ikke lenger ved vurdering av fibrosegrad, men kan være indisert for å avklare annen samtidig leverpatologi.

Formålet med behandlingen er å forhindre utvikling til cirrhose, og ved etablert cirrhose forhindre leversvikt og levercancer. Tidlig cirrhose anses i dag reversibel ved vellykket terapi. I høyrisikogrupper (injiserende rusmiddelbrukere og MSM med multiple seksualpartnere) vil behandling også redusere risiko for smittespredning. Norske helsemyndigheter har som målsetning at HCV skal elimineres som folkehelseproblem innen 2023.

Vi har tre grupper av direktevirkende antivirale midler (DAA): proteasehemmere (glekaprevir, grazoprevir, paritaprevir, voxilaprevir), NS5A-hemmere (elbasvir, ledipasvir, ombitasvir, pibrentasvir, velpatasvir) og NS5B-hemmere (sofosbuvir og dasabuvir). Disse midlene gis ofte i kombinasjonstabletter daglig i (8-) 12 uker.

• Resistensbestemmelse er sjelden aktuelt. Mer enn 95 % oppnår å bli varig virusfri med svært få bivirkninger.
• Sjekk medikamentinteraksjoner før oppstart (husk også behovsmedisiner, naturpreparater og vitaminer). «Liverpool Hep Interaction Checker» er et nyttig hjelpemiddel
• Ved cirrhose:

• Regimer som inneholder proteasehemmere er kontraindisert ved dekompensert cirrhose (Child Pugh B-C) og må brukes under nøye overvåkning hos pasienter med kompensert cirrhose (Child Pugh A).
• Tillegg av lavdose ribavirin kan være aktuelt ved dekompensert cirrhose, men ribavirin gir betydelige bivirkninger.
• Pasienter med dekompensert cirrhose skal henvises gastromedisinsk avdeling for behandling av hepatitt C og videre håndtering av cirrhosekomplikasjoner.
  • For pasienter med mistenkt dårlig etterlevelse/oppmøte (f.eks rusmiddelbrukere) og FIB-4 >1,45, men uten kliniske eller labmessige tegn til dekompensert cirrhose (Child Pugh A), bør man vurdere oppstart av antiviral behandling ved første time til tross for at fibroscan ikke er utført.

Anbefalingene nedenfor gjelder for behandlingsnaive pasienter (ingen tidligere behandling eller re-smitte etter tidligere vellykket behandling) og pasienter uten dekompensert cirrhose. Pasienter som har sviktet på tidligere terapi eller har dekompensert cirrhose må vurderes individuelt. Anbefalingene gjelder til 31.03.2024.

Hvis man fraviker anbefalinger og ikke forskriver billigste medikament, må det gjøres i samråd med annen spesialist med erfaring i HCV behandling og journalføres. Momenter som kan være grunn til å velge noe annet enn førstevalg i LIS-anbefalingene kan være viktighet av å unngå ribavirin eller proteasehemmer, forkortet eller forenklet behandling, risiko for interaksjoner, nyresvikt, samt pangenotypisk behandling hvis det å vente på genotyping medfører risiko for at pasienten faller ut av behandlingsoppfølgingen.

Ved samtidig HBV infeksjon: Eradikasjon av HCV gir økt risiko for reaktivering av HBV-infeksjon. Pasienter som er HBsAg positive og ikke allerede får HBV-behandling, gis tenofovir disoproxilfumarat (TDF) fra HCV-terapistart til 3 måneder etter avsluttet HCV-terapi. Videre HBV terapi vurderes ut fra indikasjoner for hepatitt B behandling (se kapittel om Kronisk hepatitt B). Pasienter som er anti-HBcore positive og HBsAg negative, skal kontrolleres med ALAT hver 3. mnd til 3 mnd etter avsluttet HCV-kur.

Ved samtidig HIV: Samme behandlingsanbefalinger som hos HIV-negative. Obs interaksjoner med HIV-medisiner.

Gravide: HCV-behandling anbefales generelt ikke til gravide.

Redusert nyrefunksjon: Se internasjonale retningslinjer

Organtransplanterte: Se internasjonale retningslinjer

Legen som stiller behandlingsindikasjon har ansvaret for å: i) foreskrive H-resept i reseptmodul i DIPS, ii) fylle ut journalnotat Resyme (bruk frase i F8-bildet i DIPS) og iii) etablere kontakt mellom pasienten og sykepleier i sykepleieekspedisjonen. Sykepleier på poliklinikken administrerer deretter gjennomføring av behandlingen og oppfølging under behandlingsperioden.

Vellykket behandling (SVR12 = sustained viral response 12 uker etter fullført behandling), dvs. eradikasjon av infeksjonen, bekreftes ved negativ HCV RNA og normale transaminaser 12 uker etter behandlingsslutt.

• Pasienten skal få med seg sluttattest på vellykket behandling (bruk egen frase i F8-bildet i DIPS)
• Ved cirrhose: henvises gastromedisinsk poliklinikk for vurdering av cirrhoseomsorg. Tilbys hepatitt A og B-vaksinasjon.
• Ved høyrisiko for re-smitte: anbefales årlig kontroll av HCV RNA

Blodsmitteregime. Enerom ved risiko for ukontrollert søl av blod og andre kroppsvæsker.

Skriftlig nominativ melding (gruppe A-sykdom) til FHI via https://klinikermelding.fhi.no; husk å sende papirkopi til Bydelsoverlegen (evt til Kommuneoverlegen hvis pasienten bor utenbys), samt å scanne en papirkopi i journalen. Alternativt kan skjema fylles ut i DIPS med papirkopier til MSIS og Bydelsoverlegen (evt til Kommuneoverlegen).

Kronisk hepatitt C er definiert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Pasienter med mistenkt eller bekreftet sykdom har rett til gratis undersøkelse (inklusive konsultasjon, prøvetaking, radiologi etc) og behandling (legemidler, evt. vaksinasjon). Ved bekreftet sykdom skal det utføres smitteoppsporing mtp. smittekilde og evt. sekundærtilfeller.