Hepatitt C

Hepatitt C-virus (HCV) kan gi akutt eller kronisk sykdom og smitter hovedsakelig ved eksponering for infisert blod, men seksuell smitte kan også forekomme og er økende blant MSM i enkelte byer. Infeksjonen påvises ved positiv HCV RNA i blod.

Det er viktig å identifisere pasienter som har utviklet levercirrhose, og dette kan gjøres med FIB-4 eller elastografi. Ved levercirrhose anbefales HCC-overvåkning videre etter endt behandling.

Pasienter med risiko for dårlig etterlevelse eller pågående risikoadferd bør starte umiddelbar pangenotypisk behandling uten å gjennomgå standard utredning. Vellykket behandling bekreftes ved negativ HCV RNA 12 uker etter behandlingsslutt. Antistoffer mot HCV er ikke beskyttende mot ny infeksjon.  Alle med risiko for reinfeksjon bør følges med årlig testing av HCV RNA.

Hepatitt C-virus er et RNA-virus som invaderer hepatocytter, der viruset multipliseres og frigjøres til blod.

Blodsmitte gjennom sprøytedeling dominerer, men smitte blant MSM med multiple partnere eller kombinert med rusbruk («chemsex») er økende. Kronisk HCV-infeksjon er et globalt helseproblem med estimert 58 millioner smittede på verdensbasis og 1.5 millioner nye tilfeller årlig. I Norge levde ca. 2000 personer med kronisk HCV-infeksjon ved inngangen til 2024. I Norge har ca. 80% av smitteoverføringen skjedd gjennom injiserende rusmiddelbruk mens smittevei er uavklart hos 15-20%. Norge har forpliktet seg til Verdens helseorganisasjons (WHO) globale strategi for eliminasjon av virushepatitt som et folkehelseproblem innen 2030, med 90 % reduksjon i nye tilfeller og 65 % reduksjon i dødsfall knyttet til HCV-infeksjon sammenliknet med 2015. Norge kan bli et av de første landene i verden til å eliminere HCV som folkehelseproblem, og har allerede nådd flere av eliminasjonsmålene.

Se også Faglig veileder for utredning og behandling av hepatitt C

Nysmitte

Nysmitte (definisjon: smittet i løpet av siste 12 mnd.) er ofte asymptomatisk, men kan gi klinisk akutt hepatitt med ikterus. Ca. 20-40 % vil klarere viruset, men de fleste utvikler kronisk infeksjon.

Kronisk hepatitt C

Kronisk hepatitt C gir en lavgradig, asymptomatisk inflammasjon i leveren som over tid kan progrediere til fibrose og cirrhose. Sykdomsutviklingen er langsom, og de fleste cirrhosepasienter er over femti år uavhengig av smittetidspunkt. Komplikasjoner til levercirrhose er knyttet til portal hypertensjon, leversyntesesvikt og hepatocellulært karsinom (HCC). Sjeldne ekstrahepatiske manifestasjoner som kryoglobulinemi (+/- vaskulitt), B-celle lymfom, glomerulonefritt, autoimmune sykdommer, og hudsykdommer (lichen planus, porphyria cutanea tarda) kan forekomme uavhengig av fibrosestadium.

Utredningen har to formål:

• avklare om pasienten har avansert fibrose eller cirrhose som har betydning for behandlingsvalg og videre oppfølging
• vurdere om det kan være tilleggsårsaker til kronisk leversykdom (alkohol, fettleversykdom, medikamenter/toksisitet, autoimmun leversykdom, HBV, HIV, hemokromatose).

Pasienter med risiko for dårlig etterlevelse eller pågående risikoadferd for smittesituasjoner bør starte umiddelbar pangenotypisk behandling uten å gjennomgå standard utredning (se under Behandling).

Følgende utredning utføres på alle nyhenviste pasienter med HCV-infeksjon:

Blodprøver

Virologi

Hepatitt C-virus RNA kvantitering. For å ha tilstrekkelig materiale også til resistensovervåkning (utføres av FHI) anbefales det å ta 2 plasmaglass til mikrobiologisk avdeling. (HCV genotyping er ikke lenger styrende for behandlingvalg og utføres nå kun på St. Olavs hospital på særskilt indikasjon.)

Serologi

Hepatitt B-serologi (HBs antigen, HBc antistoff og HBs antistoff), Hepatitt A IgG antistoff, HIV antigen/antistoff.

Medisinsk biokjemi

ALAT, ASAT, ALP, GT, ferritin, INR, bilirubin, albumin, Hb, LPK, TPK, AFP, HbA1c, kreatinin, Na, K.

• Økt INR og bilirubin eller lav albumin indikerer leversvikt (dekompensert cirrhose).
• AFP kan være økt ved nekroinflammasjon i leveren, men forhøyede eller stigende verdier skal gi mistanke om HCC-utvikling. AFP er også forhøyet ved graviditet eller testiscancer.
• Lave trombocytter indikerer hypersplenisme og portal hypertensjon ved cirrhose.

Kalkuler FIB-4

Kalkuler FIB-4 på alle pasienter. FIB-4 = (Alder x ASAT)/(TPK x √ALAT) Se lenke

• Generelt er FIB-4 bedre på å utelukke enn å bekrefte cirrhose.
• FIB-4 < 1,45 indikerer normalt levervev uten fibrose, og elastografi ansees unødvendig.
• FIB-4 >1,45 < 3,25 kPa gir mistanke om at det kan foreligge signifikant fibrose.
• FIB-4 >3,25 indikerer brodannende fibrose eller cirrhose (svarer til Metavir F3-F4 eller leverstivhet > 10 kPa).
• Alle med FIB-4 >1,45 bør om mulig få utført elastografi før oppstart behandling siden det kan ha behandlingsmessige konsekvenser.

Elastografi (non-invasiv leverstivhetsmåling)

Utføres fastende (3 timer).

• Elastografi skal som hovedregel utføres før oppstart av behandling og må tolkes med forsiktighet hos pasienter som allerede har startet behandling.
• Leverstivhet < 7 kPa indikerer normalt levervev uten fibrose.
• Leverstivhet < 10 kPa utelukker avansert fibrose eller cirrhose med høy negativ prediktiv verdi, og det er lav risiko (< 1%) for komplikasjoner de første 3 årene.
• Leverstivhet > 12 – 15 kPa indikerer cirrhose.
• Leverstivhet > 25 kPa indikerer portal hypertensjon.

Alle pasienter med cirrhose anbefales klassifisert etter Child Pugh-score.

Leverbiopsi

Brukes ikke lenger ved vurdering av fibrosegrad, men kan være indisert for å avklare annen samtidig leverpatologi.

• Målet er å hindre utvikling til cirrhose, og ved etablert cirrhose hindre leversvikt og HCC. Tidlig cirrhose er reversibel ved vellykket terapi.
• I høyrisikogrupper (injiserende rusmiddelbrukere og MSM med multiple seksualpartnere) vil behandling også redusere risiko for smittespredning.

Det finnes tre grupper av direktevirkende antivirale midler (DAA):

• proteasehemmere (glekaprevir, grazoprevir, voxilaprevir),
• NS5A-hemmere (elbasvir, ledipasvir, pibrentasvir, velpatasvir)
• NS5B-hemmere (sofosbuvir).

Disse midlene gis i kombinasjonstabletter daglig i (8-) 12 uker.

• Resistensbestemmelse er indisert ved behandlingssvikt, i tillegg ønsker FHI resistensanalyse av alle nyoppdagede infeksjoner. Mer enn 95 % oppnår å bli varig virusfri med svært få bivirkninger.
• Sjekk medikamentinteraksjoner før oppstart (husk også behovsmedisiner, naturpreparater og vitaminer). Liverpool Hep Interaction Checker er et nyttig hjelpemiddel

Ved cirrhose

• Siden hepatitt C er en langsom sykdom, er cirrhose sjelden hos personer under 40 år.
• Dekompensert cirrhose kjennetegnes av ascites, icterus, leverencephalopati, blødende øsofagusvaricer og koagulopati (høy INR).
• Regimer som inneholder proteasehemmere er kontraindisert ved dekompensert cirrhose (Child-Pugh B-C) og må brukes under nøye overvåkning hos pasienter med kompensert cirrhose (Child-Pugh A), særlig hvis det foreligger portal hypertensjon.
• Tillegg av lavdose ribavirin kan være aktuelt ved dekompensert cirrhose, men ribavirin gir betydelige bivirkninger.
• Pasienter med dekompensert cirrhose skal henvises til gastromedisin/leverspesialist for behandling av hepatitt C og videre håndtering av cirrhosekomplikasjoner.

Ved nysmitte eller fare for dårlig etterlevelse

Nysmitte

Ved mistanke om pågående risikoadferd bør man starte pangenotypisk antiviral behandling umiddelbart, for å hindre videre smitte. Hvis ingen mistanke om risikoadferd, kan man vente til svar på genotype før oppstart behandling. Det er ikke behov for fibrosevurdering ved nysmitte, men obs underliggende cirrhose av andre årsaker.

Mistanke om dårlig etterlevelse/oppmøte

Forenklet behandlingsløp med begrenset utredning og umiddelbar oppstart med pangenotypisk antiviral behandling (se «Faglig veileder for utredning og behandling av hepatitt C», kapittel 5). Det er viktig å avklare hvem som skal følge opp pasienten videre.

Innlagte pasienter

Pasienter med viremi som er innlagt på sykehus bør som hovedregel starte behandling umiddelbart mens man har sjansen. Dette gjelder også ved innleggelse i ikke-somatiske avdelinger slik som psykiatri og rusrehabilitering. Ev. behov for oppfølging under behandling kan organiseres ambulant i samarbeid med primærhelsetjenesten/lavterskeltiltak.

Ved samtidig HBV-infeksjon

Eradikasjon av HCV gir økt risiko for reaktivering av HBV-infeksjon. Pasienter som er HBsAg positive og ikke allerede får HBV-behandling, innsettes på Tenofovir disoproxil eller Entecavir fra HCV-terapistart til 3 måneder etter avsluttet HCV-terapi. Videre HBV-terapi vurderes ut fra indikasjoner for hepatitt B-behandling (se Faglig veileder for utredning og behandling av hepatitt B). Pasienter som er anti-HBc positive og HBsAg negative, skal kontrolleres med ALAT hver 3. mnd. fram til 3 mnd. etter avsluttet HCV-kur.

Ved samtidig HIV

Samme behandlingsanbefalinger som hos HIV-negative. Obs interaksjoner med HIV-medisiner.

Gravide

HCV-behandling anbefales generelt ikke til gravide.

Redusert nyrefunksjon

Glekaprebir/pibrentasvir er førstevalg ved eGFR< 30. Til tross for begrensede data er det nå også vist at sofosbuvir-holdige regimer er både trygge og effektive selv ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon og dialyse. Se Faglig veileder for utredning og behandling av hepatitt C og internasjonale retningslinjer.

Organtransplanterte

Se internasjonale retningslinjer

Direktevirkende antivirale legemidler dekkes gjennom H-resept, og det er bare sykehusleger som har anledning til å skrive resept. Imidlertid kan utredningen og pasientoppfølgingen gjøres av helsepersonell i primærhelsetjenesten/lavterskelinstitusjoner/fengsler, etc. (se Faglig veileder for utredning og behandling av hepatitt C) og sykehuslege kan utstede H-resept over telefon.

Vellykket behandling (SVR12 = sustained viral response 12 uker etter fullført behandling), dvs. eradikasjon av infeksjonen, bekreftes ved negativ HCV RNA 12 uker etter behandlingsslutt.

• Pasienten kan få med seg sluttattest på vellykket behandling
• Ved cirrhose: pasientene bør følges videre med HCC-overvåkning og vurderes av gastroenterolog med tanke på cirrhose-omsorg. Alle bør tilbys hepatitt A- og B-vaksinasjon.
• Ved høy risiko for re-smitte: Anbefales årlig kontroll av HCV RNA og tilbys rådgivning om reduksjon av smitterisiko (rent injeksjonsutstyr, LAR, seksuell risiko).

Blodsmitteregime. Enerom ved risiko for ukontrollert søl av blod og andre kroppsvæsker. Detaljer finnes i det enkelte foretak sitt lokale infeksjonskontrollprogram.

Skriftlig nominativ melding (gruppe A-sykdom) sendes elektronisk til FHI via klinikermelding.fhi.no; husk å printe to papirkopier hvorav én sendes i posten til Kommuneoverlegen/Bydelsoverlegen og én scannes i journalen.

Hepatitt C er definert som allmennfarlig smittsom. Pasienter med mistenkt eller bekreftet sykdom har rett til gratis undersøkelse (konsultasjon, prøvetaking, radiologi etc.) og behandling (legemidler etc.). Ved bekreftet sykdom skal det utføres smitteoppsporing mtp. smittekilde og ev. sekundærtilfeller.

1. Faglig veileder for utredning og behandling av hepatitt C. Den norske legeforening, 2022.
2. EASL recommendations on treatment of hepatitis C: Final update of the series, 2020.