Hepatitt C

Hepatitt C virus er et RNA-virus uten virusreservoir når det ikke foreligger viremi.

Nysmitte (def.: smittet i løpet av siste 12 mnd.) er ofte asymptomatisk, men kan gi klinisk akutt hepatitt med ikterus. Ca. 20-40 % vil klarere viruset, men de fleste utvikler kronisk infeksjon.

Kronisk hepatitt C gir en lavgradig, asymptomatisk inflammasjon i leveren som over tid kan gi progredierende fibrose og cirrhose. Sykdomsutviklingen er raskere hos eldre enn yngre pasienter, og de fleste cirrhosepasienter er over femti år uavhengig av smittetidspunkt. Komplikasjoner til levercirrhose er knyttet til portal hypertensjon, leversyntesesvikt og hepatocellulært karsinom (HCC). Sjeldne ekstrahepatiske manifestasjoner som kryoglobulinemi (+/- vaskulitt), B-celle lymfom, glomerulonefritt, autoimmune sykdommer, og hudsykdommer (lichen planus, porphyria cutanea tarda) kan forekomme uavhengig av fibrosestadium.

Utredningen har tre formål:

• bestemme genotype for medikamentvalg
• avklare om pasienten har avansert fibrose eller cirrhose som har betydning for behandlingsvalg, og indiserer videre oppfølging
• vurdere om det kan være tilleggsårsaker til kronisk leversykdom (alkohol, NAFLD, medikamenter/toksisitet, autoimmun leversykdom, HBV, HIV, hemokromatose).

Pasienter med risiko for dårlig etterlevelse eller risikoadferd for smittesituasjoner bør starte umiddelbar pangenotypisk behandling uten å gjennomgå standard utredning (se under Behandling)

Følgende utredning utføres på alle nyhenviste pasienter med HCV-infeksjon:

Blodprøver

• Virologi: Hepatitt C virus RNA kvantitering og Hepatitt C virus genotyping.

For å ha tilstrekkelig materiale også til resistensovervåkning (sendes direkte fra MIK til FHI) skal det sendes 2 plasmaglass til MIK.

• Serologi: Hepatitt B(HB) s antigen, HBcore antistoff og HBs antistoff, Hepatitt A IgG antistoff, Hiv Ag/As.
• Medisinsk biokjemi: ALAT, ASAT, ALP, GT, ferritin, INR, bilirubin, albumin, Hb, LPK, TPK, AFP, HbA1c, kreatinin, Na, K.
• Økt INR og bilirubin eller lav albumin indikerer leversvikt (dekompensert cirrhose).
• AFP kan være økt ved nekroinflammasjon i leveren, men forhøyede eller stigende verdier skal gi mistanke om HCC-utvikling. AFP er også forhøyet ved graviditet eller testiscancer.
• Ved cirrhose er ofte ASAT >ALAT.
• Lave trombocytter indikerer hypersplenisme og portal hypertensjon ved cirrhose.

Kalkuler FIB-4 på alle pasienter. FIB-4 = (Alder x ASAT)/(TPK x √ALAT) Se lenke

• FIB-4 < 1,45 indikerer normalt levervev uten fibrose og elastografi ansees unødvendig.
• FIB-4 >1,45 < 3,25 kPa tyder på at det kan foreligge signifikant fibrose.
• FIB-4 >3,25 indikerer brodannende fibrose eller cirrhose (svarer til Metavir F3-F4 eller leverstivhet > 10 kPa )
• Alle med FIB-4 >1,45 bør få utført elastografi før oppstart behandling siden det kan ha behandlingsmessige konsekvenser.
• Alle pasienter med cirrhose skal klassifiseres etter Child Pugh score

Elastografi (Fibroscan®): Utføres pasientfastende (3 timer) på leverpoliklinikken på Gastromedisinsk avdeling. Send sekundærhenvisning til GAS.

• Elastografi skal som hovedregel utføres før oppstart av behandling og må tolkes med forsiktighet hos pasienter som allerede har startet behandling.
• Leverstivhet < 7 kPa indikerer normalt levervev uten fibrose.
• Leverstivhet < 10 kPa utelukker avansert fibrose eller cirrhose med høy negativ prediktiv verdi, og det er lav risiko (< 1%) for komplikasjoner de første 3 årene.
• Leverstivhet >12 – 15 kPa indikerer cirrhose.
• Leverstivhet >25 kPa indikerer portal hypertensjon.
• Risiko for leverrelaterte hendelser øker med økende leverstivhet.

Leverbiopsi: Brukes ikke lenger ved vurdering av fibrosegrad, men kan være indisert for å avklare annen samtidig leverpatologi.

• Hindrer utvikling til cirrhose, og ved etablert cirrhose hindre leversvikt og HCC. Tidlig cirrhose anses i dag reversibel ved vellykket terapi.
• I høyrisikogrupper (injiserende rusmiddelbrukere og MSM med multiple seksualpartnere) vil behandling også redusere risiko for smittespredning.

Vi har tre grupper av direktevirkende antivirale midler (DAA):

• proteasehemmere (glekaprevir, grazoprevir, voxilaprevir),
• NS5A-hemmere (elbasvir, ledipasvir, pibrentasvir, velpatasvir)
• NS5B-hemmere (sofosbuvir).

Disse midlene gis ofte i kombinasjonstabletter daglig i (8-) 12 uker.

• Resistensbestemmelse er sjelden aktuelt. Mer enn 95 % oppnår å bli varig virusfri med svært få bivirkninger.
• Sjekk medikamentinteraksjoner før oppstart (husk også behovsmedisiner, naturpreparater og vitaminer). «Liverpool Hep Interaction Checker» er et nyttig hjelpemiddel

Ved cirrhose:

• Regimer som inneholder proteasehemmere er kontraindisert ved dekompensert cirrhose (Child Pugh B-C) og må brukes under nøye overvåkning hos pasienter med kompensert cirrhose (Child Pugh A), særlig hvis det foreligger portal hypertensjon.
• Tillegg av lavdose ribavirin kan være aktuelt ved dekompensert cirrhose, men ribavirin gir betydelige bivirkninger.
• Pasienter med dekompensert cirrhose skal henvises gastromedisinsk avdeling for behandling av hepatitt C og videre håndtering av cirrhosekomplikasjoner.

Ved nysmitte eller fare for dårlig etterlevelse:

• Nysmitte: Ved mistanke om risikoadferd bør man starte pangenotypisk antiviral behandling umiddelbart. Hvis ingen mistanke om risikoadferd, kan man vente til svar på genotype før oppstart behandling. Ikke behov for fibrosevurdering, men obs underliggende cirrhose av andre årsaker. Ved kliniske eller labmessige tegn til avansert leversykdom konferer leverspesialist.
• Mistanke om dårlig etterlevelse/oppmøte: Forenklet behandlingsløp med begrenset utredning og umiddelbar oppstart med pangenotypisk antiviral behandling (se «Faglig veileder for utredning og behandling av hepatitt C», kapittel 5). Det er viktig å avklare hvem som skal følge opp pasienten videre.
• Pasienter med viremi som er innlagt på sykehus bør som hovedregel starte behandling umiddelbart mens man har sjansen. Ev. behov for oppfølging under behandling kan organiseres ambulant i samarbeid med HCV-klinikken (lavterskel).

Medikamentanbefaling:

Anbefalingene nedenfor gjelder for behandlingsnaive pasienter (ingen tidligere behandling eller re-smitte) og pasienter uten dekompensert cirrhose. Pasienter som har sviktet på tidligere terapi eller har dekompensert cirrhose må vurderes individuelt. Anbefalingene gjelder til 31.03.2024.

Hvis man fraviker anbefalinger og ikke forskriver billigste medikament, må det gjøres i samråd med annen spesialist med erfaring i HCV behandling og journalføres. Momenter som kan være grunn til å velge noe annet enn førstevalg i LIS-anbefalingene kan være viktighet av å unngå ribavirin eller proteasehemmer, risiko for interaksjoner, nyresvikt, samt pangenotypisk behandling hvis det å vente på genotyping medfører risiko for at pasienten faller ut av behandlingsoppfølgingen.

Ved samtidig HBV infeksjon: Eradikasjon av HCV gir økt risiko for reaktivering av HBV-infeksjon. Pasienter som er HBsAg positive og ikke allerede får HBV-behandling, Entecavir Sandoz 0,5 mg x 1 fra HCV-terapistart til 3 måneder etter avsluttet HCV-terapi. Videre HBV terapi vurderes ut fra indikasjoner for hepatitt B behandling (se kapittel om Kronisk hepatitt B). Pasienter som er anti-HBcore positive og HBsAg negative, skal kontrolleres med ALAT hver 3. mnd. til 3 mnd. etter avsluttet HCV-kur.

Ved samtidig HIV: Samme behandlingsanbefalinger som hos HIV-negative. Obs interaksjoner med HIV-medisiner.

Gravide: HCV-behandling anbefales generelt ikke til gravide.

Redusert nyrefunksjon: Glekaprebir/pibrentasvir er førstevalg ved eGFR< 30. Til tross for begrensede data er det nå også vist at sofosbuvir-holdige regimer er både trygge og effektive selv ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon og dialyse. Se Faglig veileder for utredning og behandling av hepatitt C og internasjonale retningslinjer

Organtransplanterte: Se internasjonale retningslinjer

Legen som stiller behandlingsindikasjon har ansvaret for å

• foreskrive H-resept i reseptmodul i DIPS
• fylle ut journalnotat Resyme (bruk frase i F8-bildet i DIPS) og
• etablere kontakt mellom pasienten og sykepleier i sykepleieekspedisjonen. Sykepleier på poliklinikken administrerer deretter gjennomføring av behandlingen og oppfølging under behandlingsperioden.

Vellykket behandling (SVR12 = sustained viral response 12 uker etter fullført behandling), dvs. eradikasjon av infeksjonen, bekreftes ved negativ HCV RNA og normale transaminaser 12 uker etter behandlingsslutt. De aller fleste som er virusfri ved avsluttet kur vil også oppnå SVR12.

• Pasienten skal få med seg sluttattest på vellykket behandling (bruk egen frase i F8-bildet i DIPS)
• Ved cirrhose: henvises gastromedisinsk poliklinikk for vurdering av cirrhoseomsorg inkludert HCC-overvåkning. Tilbys hepatitt A- og B-vaksinasjon.
• Ved høyrisiko for re-smitte: Anbefales årlig kontroll av HCV RNA og tilbys rådgivning om reduksjon av smitterisiko (rent injeksjonsutstyr, LAR, seksuell risiko).

Blodsmitteregime. Enerom ved risiko for ukontrollert søl av blod og andre kroppsvæsker.

Skriftlig nominativ melding (gruppe A-sykdom) sendes elektronisk til FHI via https://klinikermelding.fhi.no; husk å printe to papirkopier hvorav én sendes i posten til Bydelsoverlegen (evt til Kommuneoverlegen hvis pasienten bor utenbys) og én scannes i journalen. Alternativt kan meldingsskjema fylles ut i DIPS med papirkopier i posten til hhv. MSIS og Bydelsoverlegen (evt til Kommuneoverlegen).

Kronisk hepatitt C er definiert som en allmennfarlig smittsom sykdom. Pasienter med mistenkt eller bekreftet sykdom har rett til gratis undersøkelse (inklusive konsultasjon, prøvetaking, radiologi etc) og behandling (legemidler, evt. vaksinasjon). Ved bekreftet sykdom skal det utføres smitteoppsporing mtp. smittekilde og evt. sekundærtilfeller.