Korsbåndsskader hos barn

Korsbåndsskader, spesielt ruptur av fremre korsbånd (ACL), forekommer stadig oftere hos barn og unge på grunn av høy fysisk aktivitet. Barn i vekst har større risiko for vekstforstyrrelser ved kirurgisk inngrep sammenlignet med voksne, og derfor foretrekkes konservativ behandling der det er mulig. Skaden oppstår ofte i idretter som involverer raske retningsendringer og høy belastning på kneleddet, som fotball, håndball og alpint.

Punkter:

• Korsbåndsskader hos barn behandles som regel konservativt i form av trening.
• De fleste barn kan fortsette med sin ønskede aktivitet etter en opptreningsperiode.
• Regn med minst ett års opptrening, også etter en eventuell operasjon.
• Treningen skal veiledes og følges opp av lokal fysioterapeut med interesse for og kunnskap om skaden.
• Barn uten korsbånd bør bruke skinne på kneet i vridningsaktiviteter.
• Noen barn bør opereres hvis kneet ikke fungerer bra etter opptreningen.
• Opptrening etter operasjon er viktig, med fokus på trening av styrke og stabilitet.
• Det bør gis informasjon om at behandlingsresultatene etter operativ behandling hos barn ikke gir like gode resulateter som av voksne, men heldigvis er det få barn som trenger operasjon.
• OBS: korsbåndsskade hos barn kan være klinisk likt med avulsjon av eminentia interkondylaris, men dette kan avsløres med et enkelt røntgenbilde av kneet. CT undersøkelse er da indisert for å kartlegge skaden. Eminentia-avulsjon kan vanligvis opereres og fikseres artroskopisk.

• Barn med korsbåndsskade er ikke primært en "barneortopedisk diagnose" og bør følges av ortoped med spesiell interesse for og kunnskap om slike skader.

Håvard Moksnes har tatt PhD om korsbåndsskader hos barn. Moksnes og hans forskergruppe fant at "hovedforskjellen på en fremre korsbåndsskade hos et barn i vekst sammenlignet med en tilsvarende skade hos en voksen er nettopp at barnet er i vekst. I Norge oppstår omtrent 4000 korsbåndsskader hvert år, og halvparten av disse gjennom går en operasjon der det rekonstrueres et nytt korsbånd. I forbindelse med en slik operasjon gjøres det en oppboring gjennom legg- og lårbenet, og hvis dette gjøres i et skjelett som ikke er utvokst så vil det medføre en økt risiko for komplikasjoner med vekstforstyrrelser. I Norge og Skandinavia er det vanligst at barn med korsbåndsskade behandles med opptrening fremfor operasjon, mens barn med tilsvarende skade som hovedregel blir operert syd i Europa og i USA." (sitert fra Moksnes' disputas).

Håvard Moksnes og medarbeidere hadde siden 2006 fulgt 46 barn som hadde pådratt seg fremre korsbåndsskade før de hadde fylt 13 år. De aller fleste skadene hos disse barna var oppstått ved alpin skikjøring og i fotball. Alle barna hadde gjennomgått behandling som innebar strukturert gjenopptrening av balanse, stabilitet og styrke etter skaden. 88 prosent rapporterte at de fortsatt var aktive i idrett og skolens gymtimer gjennom prosjektperioden. Samtidig rapporterte en tredjedel at de valgte å slutte med såkalte vridningsaktiviteter som for eksempel fotball og håndball som en følge av kneskaden. Det var lav forekomst av sekundære meniskskader sammenlignet med tidligere studier på barn med fremre korsbåndsskade.

Symptomer på ACL-skade inkluderer akutt smerte, hevelse og følelse av ustabilitet i kneet. Mange opplever vanskeligheter med å gå og har en begrenset bevegelse i kneet. Ved gjenopptakelse av idrett er det også høy risiko for re-skade; ifølge POSNA opplever omtrent en fjerdedel av unge idrettsutøvere en ny ACL-skade ved tidlig retur til sport.

Standard røntgen brukes for å utelukke avulsjonsfrakturer, som kan gi et bilde av en eminentia-interkondylaris avulsjon, ofte feildiagnostisert som ACL-ruptur. Ved mistanke om ACL-skade anbefales MR for å vurdere ligamentet, menisken og tilstedeværelsen av eventuelle osteokondrale skader. Kliniske tester som Lachman-test og pivot shift-test er også nyttige for å vurdere stabiliteten i kneet.

Korsbåndsskader klassifiseres etter graden av ligamentruptur og tilstedeværelsen av assosierte skader (som meniskskader eller osteokondrale lesjoner). De kan også klassifiseres som akutte eller kroniske, avhengig av hvor lenge siden skaden inntraff.

Behandlingsstrategien for barn med korsbåndsskade varierer basert på skadegrad og aktivitetsnivå:

Konservativ behandling:
For de fleste barn anbefales konservativ behandling med fysioterapi og opptrening av stabilitet og styrke i kneet. Dette innebærer balanstrening, muskelstyrking og proprioseptiv trening. Barn med inkomplette ACL-rupturer kan ha god prognose med konservativ behandling. En ACL-funksjonsstabiliserende ortose kan brukes ved vridningsaktiviteter.

Operativ behandling:
Operasjon vurderes kun hvis kneet er svært ustabilt eller barnet ikke responderer på konservativ behandling. I tilfeller av komplett ruptur, kan rekonstruksjon være nødvendig, men med spesifikke teknikker som bevarer vekstsonen (physe-sparing). Operasjon anbefales vanligvis ikke før vekstsonene er lukket, med unntak ved høy risiko for meniskskade eller andre skader.

Etter operasjon er det viktig med en lang rehabiliteringsperiode, ofte på minst ni måneder, før barnet kan returnere til høybelastningsaktiviteter. POSNA anbefaler et strukturert treningsprogram med fokus på balanse, styrke og koordinasjon. Return to Play (RTP) retningslinjer foreskriver at barn må ha symmetrisk styrke mellom begge ben ( >90 % av uskadet side) og full knefunksjon uten smerter før retur til idrett.

Pasienten bør følges opp regelmessig for å vurdere fremgang i rehabilitering, stabilitet i kneet, og for å redusere risikoen for gjentatte skader. Kontrollene inkluderer fysisk undersøkelse, funksjonstesting (inkludert single-leg hop test) og vurdering av eventuelle postoperative problemer som smerte og hevelse.

Komplikasjoner inkluderer vekstforstyrrelser som kan gi asymmetri i lengde eller vinkel på benet, meniskskader og degenerative forandringer i kneet. Tidlig retur til sport kan øke risikoen for en ny ACL-skade, og det anbefales derfor at pasienter gjennomgår en fullstendig rehabiliteringsprosess før de returnerer til fysisk aktivitet. I USA har studier vist at ACL-funksjonsortoser kan redusere risikoen for re-skade.

Prognosen for barn med korsbåndsskader varierer. Mange pasienter oppnår funksjonell stabilitet med konservativ behandling, men noen opplever fortsatt ustabilitet som kan kreve kirurgisk intervensjon senere. Studier viser at cirka 88 % av pasienter fortsatt er aktive i idrett etter opptrening, selv om en tredjedel rapporterer å ha redusert deltakelse i vridningsidretter som fotball. Langsiktig prognose kan påvirkes av sekundære skader som meniskskader og utvikling av artrose i kneet.