Smertelindring ved vaginal forløsning

Smerter ved fødsel er et komplekst og multifaktorielt fenomen (anatomiske, fysiologiske, psykologiske og sosiale/ kulturelle faktorer bidrar). Smertestimuli i første stadium (fødselsstart til full dilatasjon av cervix) av fødsel oppstår hovedsakelig pga. strekk og vevsdestruksjon av cervix og uterus (Th10- L1), mens det i andre stadium (fra full cervixåpning til forløsning av barnet) er smertestimuli fra fødselskanalen (S2- S4).

Det finnes tre ulike tilnærminger for nevroaksial smertelindring til den fødende, og epidural anbefales som førstevalg. Andre alternativ er føde- spinal eller spinal/ epidural ved behov for rask smertelindring.

PIEB (Programmert Intermittent Epidural Bolus) er sammenlignet med kontinuerlig infusjon vist å gi bedre spredning, mindre gjennombruddssmerte, mindre motorisk blokkade og er også forbundet med færre instrumentelle forløsninger samt gir bedre pasient- tilfredshet. PIEB kombinert med pasientstyrt bolus- PCEA (Patient Controlled Epidural Bolus) regnes nå som gullstandard.

• Kvinnens ønske (uavhengig av hvor i fødselsforløpet, så fremst ikke kontraindikasjoner).

Epidural analgesi ved fødsel er assosiert med en reduksjon i alvorlig maternell morbiditet hos kvinner med medisinske indikasjoner eller prematur fødsel. Kvinner med mulig indikasjon for tidlig epidural bør vurderes av anestesilege, via anestesipoliklinikken, i tredje trimester, uavhengig av planlagt forløsningsmetode

Følgende pasienter bør derfor tilbys epidural tidlig i fødselsforløpet:

• Alvorlig hjerte- og lungesykdom (eks. medfødt hjertefeil, pulmonal hypertensjon, iskemisk hjertesykdom eller astma)
• Alvorlig nevromuskulære sykdommer (eks. epilepsi)
• Potensielt vanskelig luftvei eller andre faktorer som tilsier økt risiko v/ narkose hvis evt. keisersnitt.
• Alvorlig overvekt, pregravid KMI ≥ 40
  • Risiko og utfordringer (intravenøs tilgang, regional anestesi og luftveishåndtering) øker proposjonalt med økende KMI.
• Tvillinger/ flerlinger
• Preeklampsi
• Seteleie

• Endelig beslutningen om epidural eller ikke er opp til kvinnen selv. Epidural kan legges tidlig i fødselsforløpet, og aktiveres senere*  

• Ikke ønske, manglende samtykke
• Koagulopati: medfødt eller ervervet
  • Von Willebrand sykdom: kontroll av vWF gjøres uke 32- 34, hvis > 50 IU/dl kan EDA legges om normal trc. INR, APTT og fibrinogen.
  • Hemofili A og B: samme som med Von Villebrand sykdom
  • Trombocyttdysfunksjon
  • Preeklampsi, HELLP: kreves ferske koagulasjonsprøver
    • trc. < 100 → mål APTT, INR og fibrinogen
      • Økt blødningsrisiko hvis trc 50- 70
    • hvis preeklampsi- prøve tatt < 6 timer siden
    • hvis alvorlig preeklampsi- prøve tatt < 2 timer siden
• eller pågående antikoagulasjons/ platehemmende behandling
• Infeksjon i innstikksområde
• Forhøyet intrakranielt trykk
• Nevro- anatomiske eller vaskulære anomalier i innstikksnivå

• Informasjon til pasient
• Intravenøs tilgang med pågående væskeinfusjon
• Utgangsblodtrykk
• Epidural/ spinal bakke klar på fødestue
• Jordmor kontakter primærvakt anestesi 98180: opplysninger om indikasjon, sykdommer hos fødende, medikamenter, allergier eller andre spesielle hensyn må fremkomme.

Epidural legges på vanlig steril måte med LOR teknikk etter lokalanestesi i hud. Anbefalt innstikksnivå er L2/L3 eller gjerne lavere ved PIEB. Kateter føres inn 4- 6 cm epiduralt. Aspirere på EDA kateter og sett testdose Xylokain 10 mg/ml- 3 ml.

Føde- epiduralblanding er ferdig medikamentblanding. Kobles til sprøytepumpe Agilica.

Bupivakain 0,625 mg/ml + Fentanyl 2 mcg/ml

1. Initialt gis bolus føde- epidural blanding av anestesilege:
   1. 15-20 ml
2. Kontinuerlig infusjon 1 ml/t.  
3. Fast jordmordstyrt bolus (PIEB) ved å programmere bolus på pumpe:
   1. 10 ml hvert 60. min
   2. Pumpeinnstillinger: 10 ml over 2 min tilsvarer hastighet på 300 ml/t.
      1. OBS! nødvendig å øke trykkgrense til ≥ 600 (- 900) mmHg
4. Pasientønsket bolus (PCEA):
   1. 10 ml, sperretid 10 min (kort sperretid for å unngå at PIEB og PCEA interfererer med hverandre). OBS! BT kontroll hvis tett på siste bolus. Maks bolus 30 ml/ time.

• Ordinasjon registreres i Metavision.
• BT kontrolleres hvert 5. minutter etter at intitial bolus dose er satt de første 20 min
• Videre BT kontroll hvert 5. og 10. minutt etter hver faste times bolus.
• BT og puls kontrolleres videre på indikasjon ved symptomer som svimmelhet, kvalme, rask puls.
• Anestesilege skal tilstrebe å vurdere og dokumentere sensorisk og evt. motorisk utbredelse.

Høye doser lokalanestesi kan være nødvendig i kortere perioder, og det vurderes lite sannsynlig at total døgndose overskrides, men hyppig bruk av PCEA bolus over tid bør føre til en revurdering av epiduralkateteret. Ta kontakt med anestesilege på tlf. 98180

• Tilstrebe innleggelse av 2 PVK tidlig i forløpet. Anestesisykepleier tlf. 98183 kan kontaktes hvis behov for stikkehjelp.
• Epidural legges på vanlig måte, men her skal LIS ha lavere terskel for å be om bistand.  
• Testdose som vanlig, før epidural vurderes med hurtigvirkende lokalanestesi:
  • Xylokain 10 mg/ml- 5 ml etter innleggelse.
  • Vurdering av sensorisk og evt. motorisk utbredelse skal dokumenteres.

• Når det ønskes å ta i bruk epidural, kontaktes primærvakt anestesi for oppstartsbolus og videre ordinasjoner. 

• Det er viktig at effekten av epiduralen revurderes rutinemessig av anestesilege, for å oppdage og kunne korrigere en evt. dårlig fungerende epidural.

Føde- spinal kan være et godt alternativ til føde- epidural i andre stadium da en kan oppnå bedre dekning av sakrale nervefibre enn ved epidural. Føde spinal kan derfor være god analgesi hvis det er behov for rask smertelindring gitt at det er forventet kort fødselsforløp. Endelig avklaring om smertelindringsvalg gjøres i samråd med vakthavende gynekolog.

Føde- spinal legges på vanlig måte, helst introducer og pencan, tynnest mulig nål.

Medikamentvalg:

Bupivakain tung 5 mg/ml- 0,5 ml + Fentanyl 50 mcg/ml- 0,5 ml

Hvis den fødende ikke har født ila. forventet varighet av spinal (45- 60 min), kan det legges ny spinal eller kombinert spinal/ epidural.

BT kontroll hvert 5. minutt første 20 min.  

Komplikasjoner- tilkall anestesilege PVA 98180:

• Hypotensjon: sBT ≤ 90 mmHg, eller ≥30 % fall fra utgangsblodtrykk:

→ Venstre sideleie, hev fotenden, væskebolus og evt. Fenylefrin 0,1 mg iv/ Efedrin 5- 10 mg iv

• Bradykardi hos mor: puls ≤ 40/min
• Sedasjon/ respirasjonsdepresjon: RR < 8/min
• Hudkløe: kan oppleves pga. opiattilsetting og vil forsvinne etter at infusjonen er stoppet.
• Motorisk blokkade; sjekkes ved at kvinnen løfter beina fra underlaget.
• Durapunksjon, se egen prosedyre.