• Vi anbefaler bolusdose MgSO4 etterfulgt av 24 timers infusjon som vedlikeholdsbehandling ved  alvorlig preeklampsi.
• Vi anbefaler å gi krampeprofylakse til preeklamptiske kvinner med:
  • Alvorlig preeklampsi.
  • Eklampsiforvarsel i form av frontalhodepine, uro, irritabilitet, synsforstyrrelser, kvalme, epigastriske smerter.

• Vi anbefaler Magnesiumsulfat (MgSO₄) gitt iv som:
  • Bolusdose: 20 mmol (0.5 mmol/ml; 40ml) over minst 5 min.
  • Vedlikeholdsinfusjon: 4 mmol/h (0.1 mmol/ml; 40ml/h) i 24 h.
• Vi anbefaler redusert vedlikeholdsdose på 2mmol/h ved:
• • Diurese < 25 ml/h.
  • Trege patellarreflekser.
  • Gjenoppstart etter respirasjons-eller refleksbetinget infusjonspause (jfr. neste punkt).
• Vi anbefaler å pausere vedlikeholdsinfusjonen så lenge som:
• • Patellarrefleks er fraværende.
  • Respirasjonsfrekvens < 12/min.
  • Anuri.
• Vi anbefaler å avstå fra MgSO₄ ved myastenia gravis (absolutte kontraindikasjon).
• Vi anbefaler å vurdere å avstå fra MgSO₄ -profylakse ved alvorlig nyresvikt (S-Kreatinin > 300 µmol/l eller anuri) uten etablert dialyse, og ved hjertesykdom, særlig AV-blokk (relative kontraindikasjoner).
• Vi anbefaler å gi antidot Kalsiumglukonat 10 % (0,23 mmol/ml) 10 ml (2,3 mmol) ved respirasjonsstans eller svært lav respirasjonsfrekvens grunnet mistenkt Mg intoksikasjon(repeteres ved behov).
• Vi anbefaler overvåking på best egnet sted avhengig av lokale fasiliteter (intensivavdeling, postoperativ avdeling, eller egnet sted på fødeavdeling).
• Vi foreslår at under overvåkning registreres:
• • Respirasjonsfrekvens (hver time).
  • Patellarrefleks (hver 2. time).
  • Timediurese (hver 2. time).
  • Mg serumnivå (mål: 2–4 mmol/l) ved mistanke om overdosering eller vanskelig vurdering av kliniske tegn (f.eks. ved regionalanestesi, respiratorbehandling).

• Vi anbefaler ikke profylakse med Diazepam eller Fenytoin.

Tabell 1 – Doseringsdetaljer

Tabell 2 – Magnesium plasmakonsentrasjon (mmol/l) og klinisk bilde

NB: På individuell basis er det ikke nødvendigvis direkte sammenheng mellom serum-magnesium og bivirkninger. Ved bevarte senereflekser er pasienten vanligvis ikke overdosert.

Bakgrunn for anbefalinger

Bakgrunnsavsnittet er en modifisert versjon av tilsvarende avsnitt i DASAIM Guideline for Preeklampsi/Eklampsi.

Indikasjon og medikamentvalg for krampeprofylakse

Magnesiumsulfat (MgSO₄) er førstelinjepreparatet for behandling av eklampsi.12 Det er enighet om at pasienter med eklamptisk anfall skal behandles med MgSO₄.

MgSO₄ reduserer eklampsirisiko og er førstevalg for krampeprofylakse ved preeklampsi.1

• NNT for forebygging av et eklamptisk anfall hos pasienter med alvorlig preeklampsi er 63 (95 % KI 38–181).
• NNT for forebygging av et eklamptisk anfall hos pasienter med mild til moderat svangerskapsforgiftning er 109 (95 % KI 72–225).
• MAGPIE-studien inkluderte 10 141 pasienter fra 33 land, men siden de aller fleste var fra land med betydelig høyere perinatal dødelighet enn i Skandinavia er det usikkert i hvilken grad resultatene er representative for skandinaviske pasienter. Samlet sett ble det ikke funnet noen signifikant profylaktisk effekt av MgSO₄ i land med lav perinatal dødelighet. Dette kan imidlertid skyldes at flere pasienter med truende eklampsi i disse landene ble ekskludert fra MAGPIE, da MgSO₄-profylakse allerede var etablert.

Det er ikke enighet om indikasjon for MgSO₄ hos preeklamtiske pasienter uten anfall. Siden størst risikoreduksjon er sett i pasienter som oppfyller kriteriene for både preeklampsi og truende eklampsi,3 bør i det minste denne gruppen få MgSO₄-profylakse.

MgSO₄-profylakse anbefales for alle med alvorlig preeklampsi/eklampsi, men ikke rutinemessig til pasienter med mild til moderat preeklampsi. Det optimale starttidspunktet for MgSO4 hos pasienter med preeklampsi er ikke fastsatt.4

MgSO₄ Dosering og administrasjon

Magnesiumsulfat kan gis intravenøst ​​eller intramuskulært.  Det er ingen bevis for at høyere dosering er mer effektivt. NICE klinisk retningslinje NG133 anbefaler det intravenøse regimet brukt i «the Collaborative Eclampsia Trial from 1995».2

Den optimale varigheten av magnesiumsulfatprofylakse er ikke studert, og anbefalingen om å fortsette med MgSO₄ i 24 h etter fødselen er rent vilkårlig. En mindre studie undersøkte 24 versus 12 h, i 60 kvinner med alvorlig preeklampsi per gruppe, uten at noen fikk eklamptisk anfall.5

I en observasjonsstudie med 503 pasienter har følgende kriterier blitt brukt for å avbryte infusjonen før 24 h etter fødsel: fravær av vedvarende hodepine, fravær av synsforstyrrelser, fravær av epigastriske smerter, mer enn halvparten av post-partum blodtrykksmålinger < 150/110 mmHg, ingen indikasjon for ytterligere blodtrykksmedisin innen de siste 2 timer (indikasjon: systolisk BP ≥ 160 mmHg eller diastolisk BP ≥ 110 mmHg), og spontan diurese > 100 ml/time i ≥ 2 timer post-partum. Infusjonen ble startet på nytt hvis blodtrykket steg til > 160/110 mmHg med samtidig hodepine eller synsforstyrrelser. Infusjonen ble startet på nytt hos 7,6 % av pasientene. Ingen hadde kramper.6 I en randomisert studie med inkludering av 98 pasienter, som sammenlignet 24-timers infusjon med seponering av infusjonen for spontan diurese > 100 ml/time i mer enn 2 påfølgende timer, ble det ikke funnet noen forskjell i kliniske eller laboratorieparametere.7 Imidlertid hadde ingen av studiene tilstrekkelig styrke til å avgjøre om seponering tidligere enn 24 timer etter fødsel økte forekomsten av kramper.

Det er rapportert om flere tilfeldige hendelser med feil blanding av infusjonsløsning, og med fritt rennende MgSO₄ fra 500 ml poser.38 Bruk av ferdigblandede infusjonsløsninger i mindre poser reduserer sannsynligheten for feiladministrasjon.

MgSO₄ Virkningsmekanisme

Både etiologien til eklampsi og virkningsmekanismen til MgSO₄ er uklare. Den antikonvulsive effekten kan skyldes cerebral vasodilatasjon, NMDA-reseptorblokkering og redusert Ca2+-indusert celleskade ved iskemi.910111213

MgSO₄ har muligens en gunstig effekt på trombocytopeni, iskemi og trombosetendens ved HELLP, gjennom å redusere patologisk økt frigjøring av Ultra Large von Willebrand-faktor (ULVWF), hemme blodplateaggregering, og øke effekten av et ULVWF-spaltende enzym.1213 Mens randomiserte studier utstår, er det et i hvert fall teoretisk grunnlag for å fortsette magnesiuminfusjonen inntil blodplateantallet øker.

MgSO₄ Kinetikk

Omtrent 40 % av plasmamagnesium er proteinbundet. Magnesium krysser raskt blod-hjerne-barrieren med ekvilibrering i løpet av 2–3 timer.14

Magnesium reabsorberes i nyretubuli ved aktiv transport med et transportmaksimum like over normal plasmakonsentrasjon på 1,1 mmol/l. Som en konsekvens er det med normal diurese en rask utskillelse av overflødig magnesium. Eliminasjonshalveringstiden med normal nyrefunksjon for henholdsvis totalt magnesium og ionisert magnesium er 707 ± 160 minutter vs. 313 ± 29 minutter.15

MgSO₄ Interaksjon

Ved bruk av ikke-depolariserende muskelrelaksantia bør dosen halveres, da MgSO₄ har en sterkt potensierende effekt på disse.1617 Nevromuskulær monitorering bør brukes og det er også etter full nevromuskulær recovery risiko for residiv ved injeksjon av MgSO₄.18 Det er ingen potensierende effekt på suxametoniumblokk; her har MgSO₄ tvert imot antagonisteffekt.19

MgSO₄ Bivirkninger

• Kvalme, oppkast, varmefølelse, flushing, kortvarig blodtrykksfall.20
• Relakserende effekt på livmoren/tokolytisk.21
• Hemmer kompenserende mekanismer ved blødningsrelatert hypovolemi.22
• Passerer placentabarrieren, redusert variasjonsbredde på CTG,23 utskilles sakte hos den nyfødte.
• Symptomatisk hypokalsemi.24
• Respirasjonsdepresjon.
• Lungeødem.25

MgSO₄ Komplikasjoner ved overdosering

• Søvnighet, dobbeltsyn, slørete tale.20
• Respirasjonsdepresjon.2026
• Nevromuskulær blokade.16181927
• Hjertearytmier, ledningsforstyrrelser, hjertestans.2628

MgSO₄ Overvåking

Det er ingen konsensus om overvåkingsnivå under behandling med magnesium.

Royal College of Obstetricians and Gynecologists anbefaler regelmessige kontroller av diurese, mors reflekser, respirasjonsfrekvens og oksygenmetning, men spesifiserer ikke hyppigheten av kontrollene ovenfor.

Yorkshire-gruppen anbefaler kontinuerlig pulsoksymetri, timediurese, respirasjonsfrekvens hver time og dype senereflekser.23 Von Dadelszen et al anbefaler også kontinuerlig pulsoksymetri, timediurese, respirasjonsfrekvens hver time, dype senereflekser hver 4. time og Glasgow coma-score hver 4. time.29

Pasientene i MAGPIE-studien ble overvåket med timediurese og dype senereflekser og respirasjonsfrekvens hvert 30. minutt. Måling av S-Mg2+ var ikke nødvendig i MAGPIE-studien.

Normal total S-Mg2+ er 0,75–1,0 mmol. Terapeutisk total S-Mg2+ er oftest indisert som 2–3,5 mmol/l. Det finnes imidlertid ingen vitenskapelige studier som har sammenlignet magnesiumkonsentrasjon med risikoen for eklampsi, og det er derfor ingen bevis for den oppgitte terapeutiske konsentrasjonen. Ionisert magnesium, som er den aktive formen, utgjør kun ca. halvparten av det totale magnesium i serum. Det er dårlig korrelasjon mellom ionisert magnesium og totalt magnesium i det terapeutiske området.15

Pritchard oppgir at patellarrefleksene forsvinner ved total S-Mg2+ > 4–5 mmol/l, respirasjonsdepresjon oppstår ved S-Mg2+ > 5,5 mmol/l og at pustestans oppstår ved S-Mg2+ > 6,5 mmol/l.