Anisomeli barn

I enkelte studier har man vist at så mye som 33-45% av mannlige rekrutter har en anisomeli på 5 mm eller mer og 4-15 % har anisomelier på 10 mm eller mer. Anisomeli som gir kompensatorisk skoliose eller ryggsmerter  bør behandles.

Anisomelier < 1 cm trenger sjeldent behandling, men enkelte har en del trochantersmerter på den lange siden og lave ryggsmerter som blir bedre med en halv cm såle eller korkkile i skoen på den korte siden.

Anisomelier  på < 2,0 cm behandles oftest med oppbygg, og pasienter med forventet beinlengdeforskjell  > ca 2,0 cm ved vekstslutt tilbys vanligvis operasjon.

Det er svært viktig å huske på at beinlengdeforskjeller hos barn oftest ikke er statiske, men øker i takt med barnets vekst. Man må derfor gjøre seg opp en mening om dette vil skje og om hvor stor anisomelien blir når barnet er utvokst. (Se Beregning av gjenværende vekst)

Klinisk undersøkes anisomeli best ved å bygge opp under den korteste ekstremiteten med tre- eller plastfjøler med kjent tykkelse, til crista iliaca står like høyt på de to sidene og lumbalcolumna er rett. Deretter bøyer pasienten seg fremover og man vurderer spina iliaca posterior superiors nivå. Dermed kan man langt på vei unngå å bli lurt av en asymmetri i bekkenet. En forutsetning for dette er at det ikke er fleksjonskontraktur i kne eller hofte. Annen patologi i hoften (f.eks. luksasjon eller subluksasjon) kan også forstyrre bildet.

Med målebånd får en de mest pålitelige verdiene ved å måle fra SIAS til mediale malleol med pasienten i ryggleie og med strake bein.

For å få et inntrykk av lengden til de enkelte segmentene brukes Galeazzis metode. Man undersøker lengden på leggene i mageleie med 90 grader bøy i knærne (se figur 1). Femurs lengde ses godt i samme stilling hvis en er nøye med at bekkenet ikke ligger skakt i forhold til beina (se figur 2). Det er  bedre å la pasienten ligge i ryggleie med 90 grader flekterte hofter og knær og se høyden på knærne.

Alle de kliniske målene har mange feilkilder, men gir et godt inntrykk av beinlengdeforskjellen og hvor den sitter. Er det en generell hypoplasi av underekstremiteten  med kort femur, tibia og fotblad? Er armen samme side kort (hemiatrofi -hypertrofi)? En må samtidig gjøre seg opp en mening om det foreligger andre deformiteter, rotasjonsfeil, akseavvik i bein eller i ledd, kontrakturer, instabilitet og så videre.

Figur 1 Anisomeli. Galeazzi test. Kort venstre legg.

Figur 2a Undersøk pasienten stående. Er bekkenet i vater? Legg merke til den kompensatoriske skoliosen.

Figur 2b Bekkenet er i vater når denne pasienten sitter. Det ses ingen skoliose. Dette tyder på beinlegdeforskjell.

Figur 2c Ved fremoverbøy kan man se tydeligere at bekkenet ikke er i vater, og man kan få et feilaktig inntrykk av en gibbus.

Figur 2d Bygg opp under det korte beinet til bekkenet er i vater. skoliosen forsvinner.

Figur 2e Ved fremoverbøy ses nå ingen skoliose eller gibbus.

Figur 2f Med pasienten på benken kan man grovt undersøke om lengdeforskjellen sitter på tibia eller femur. Her ses femur ca. like lange. På fig1 ser man at ve. legg er kortere enn høyre.

Barn med forventet anisomeli under 1 cm ved vekstslutt kan følges med klinisk kontroll hos egen lege. Små barn som allerede har tydelige anisomelier kan ha underliggende patologi som fibula-aplasi etc., og bør utredes med røntgen av underekstremitetene med linjal for lengdemål og kartlegging av knoklene. Barn med klinisk anisomeli på 1 cm eller mer bør følges opp med røntgen beinlengdemål og håndskjellett til skjellettalderbestemmelse, med ett til to års mellomrom avhengig av alder, til man kan regne ut med relativ god sikkerhet hva beinlengdeforskjellen blir ved vekstslutt.

Ved en beregnet anisomeli på over 2 cm ved vekstslutt kan det være aktuelt med kirurgi og en må regne på tidspunkt for evt. epifysiodese. Dersom barnet er et stykke unna vekstspurt fortsatt og en har god tid; årlig kontroll med røntgen beinlengdemål og håndskjellett. Nærmer barnet seg vekstspurten og man ikke har tilstrekkelig mange beinlengdemålinger og skjellettaldere må en ha hyppigere kontroll.

Barn med klinisk anisomeli på 1 cm eller mer bør følges opp med røntgen beinlengdemål og håndskjellett til skjellettalderbestemmelse, med et halvt til to års mellomrom avhengig av alder, for plotting av vekstkurve i Moseleys "Straight Line Graph" og beregning av anisomeli ved vekstslutt.

Røntgen beinlegdemål kan tas på flere måter. Det viktigste er at strålen kommer rett på leddene beinendene som skal måles. Det brukes ofte CT scout til måling av beinlegder hvis man samtidig skal se rotasjonsforhold i femur og tibia. Ellers brukes vanligvis "scanogram" der det tas tre separate bilder av hofter, knær og ankler med en linjal på bildet. Bildene tas med strake knær og hofter. Kontrakturer og mangel på god instruksjon av barna når bildene tas, for å unngå at de bøyer i kneet eller beveger seg, vil gi feilmålinger. Vi bruker for tiden en digital scan teknikk (figur 3) som er utviklet for å ta røntgen av skolioser. Røret beveges nedover slik at strålen kommer vinkelrett på knoklene hele veien fra bekkenet til anklene. På den måten får vi et bilde av hele underekstremitetene uten forstørrelse. De samme bildene kan brukes til kartlegging av deformiteter i frontalplanet, vurdering av mekanisk akse osv. Det er derfor viktig at bildene tas med patella pekende rett fremover.

Ved kontrakturer i knær eller hofter kan det tas sidebilder av lår og legg med linjal på bildet.

Alle barn i vekst skal ta røntgen av venstre hånd til skjellettalderbestemmelse når det tas rtg beinlengdemåling. Til dette brukes Greulich og Pyles atlas. Det finnes andre atlas som kanskje også er mer nøyaktige, men disse kan ikke brukes da det er G&P som ble brukt til utarbeidelse av tabellene vi bruker til å beregne anisomelier ved vekstslutt (Anderson & Green, 1947, 1963).

Figur 3 Rtg beinlengdemål med digital scan teknikk.

Figur 4

Røntgen av ve. hånd til skjellettalder bestemmelse.

Det finnes flere metoder for beregning av gjenværende vekst og anisomeli ved vekstslutt. Dette er viktig mtp beregning av tidspunkt og lokalisasjon for epifysiodese og beregning av størrelsen på forlengelser og forkortninger. Den aller enkleste er "Menelaus‘ Tommelfingerregel":

Menelaus‘ Rule of Thumb:

• Gutter vokser til de er 16
  
• Jenter vokser til de er 14
  
• Distale femurfyse vokser 1 cm pr år
  
• Proximale tibiafyse vokser 0,6 cm pr år
  
• Medfødte anisomelier øker med 3mm pr år

Med denne grove huskeregelen kan en beregne relativt godt hvor store anisomelier vil bli og når det er riktig å gjøre en epifysiodese. Regelen gjelder kun for kliniske mål med oppbyggsteknikk og kun hvis det ikke skiller mer enn ett år mellom kronologisk og skjellettalder.

Anderson og Green

Anderson og Green gjorde et enormt arbeide med å kartlegge veksten til flere hundre barn med polio i Boston USA fra 1940- til 60-tallet. Alle seinere metoder er basert på tallene i deres database. De sammenliknet beinlengder for hver aldersgruppe vurdert med skjellettalder etter Greulich og Pyles atlas. De lagde kurver for normal vekst på tibia og femur hos gutter og jenter, samt en kurve for gjenværende vekst i distale femur og proximale tibia (figur 5). Denne kurven er svært nyttig, men brukes ofte litt ukritisk. Den kan ikke brukes uten at en først har funnet vekstkurvenpersentilen til barnet og beregnet forventet anisomeli ved vekstslutt. Å gjøre dette etter Green-Anderson metoden er litt omstendelig og vi bruker derfor oftest Moseleys ogeller Paleys metoder til dette.

Figur 5

Green- Anderson tabell for beregning av gjenværende lengdevekst i femur og tibia. Klikk på bildet for å se det i leselig størrelse.

Moseleys Straight Line Graph

Colin Moseley publiserte i 1977 sin "Straight Line Graph" (SLG) som er en matematisk omarbeiding av Anderson og Greens materiale. Ved hjelp av denne kurven kan en relativt lett beregne anisomeli ved vekstslutt og tidspunkt for epifysiodese. Det krever litt tid å sette seg inn i hvordan dataene skal plottes på denne kurven, men det er ikke vanskelig og metoden gir en fin grafisk fremstilling når pasienten skal følges over tid. Colin Moseley har nå laget en dataversjon av denne kurven som inkluderer Menelaus‘ tommelfingerregel. Dette er et glimrende program som letter beregningen betraktelig og som er til stor hjelp i vurderingen av disse pasientene. SLG-programmet er til salgs på hans hjemmeside: www.pedipod.com.

Figur 6

Moseleys Straight Line Graph for beregning av anisomeli. Klikk på bildet for å se det i leselig størrelse.

Paley‘s Multiplier method

Dror Paley og hans medarbeidere har regnet om dataene til Anderson og Green samt data fra mange andre databaser om knokkellengder og høyder på barn i vekst og laget tabeller med konstanter for beregning av slutthøyde -lengde. Ved hjelp av disse tabellene kan en relativt lett regne ut barns høyde, knokkellengder eller anisomeli ved vekstslutt like nøyaktig som med de andre metodene. Paley et al. har utgitt tabellene, formler for beregning og standard vinkler i underekstremitetene i et hendig lommeformat. Du kan laste ned utskrift her. Brettes sammen til plastkortstørrelse og legges i lomma (sammen med en lommekalkulator).

For å være så sikker som mulig i beregning av beinlengdeforskjeller bør en nok bruke flere metoder parallelt. Da får du også kontrollert for regnefeil osv.

Beinlengdeforskjeller under 1 cm som ikke gir plager trenger ingen behandling. Ved synlig kompensatorisk lumbal skoliose og lave ryggsmerter tretthetsfølelse, eller smerter rundt trochanter på den lengste siden er det aktuelt å gi behandling med ortoser, forkortning av den lange siden eller forlengelse av den korte siden.

Figur 7

Barn med fibulaaplasi og betydelig anisomeli.

Ortoser kan være aktuelt ved alle grader av anisomeli, enten som permanent løsning eller i påvente av riktig tid for operasjon. Opptil 4 cm benlengdeforskjeller kan korrigeres ved å justere på skotøyet, f.eks. ved å bygge opp 1-2 cm på hælen på den korte siden og 1 cm som innleggssåle, samt å ta av 1-2 cm på hælen på den lange siden. Ved store anisomelier må spesialsko og ortoser, evt. forlengelses-proteser, vurderes.

Epifysiodese

Dette er en god metode hos barn med anisomelier beregnet til over 1,5 - 2,0 cm og mindre enn ca 4 cm ved vekstslutt. Epifyseodese utføres vanligvis i distale femurfyse og/eller i proksimale tibia/fibula fyseskive. Tidspunktet for epifysiodesen bestemmes ut fra forventetanisomeli ved vekstslutt og hvilken fyse som man vil stoppe veksten i. Man må  beregne hvor mye vekst som gjenstår i den aktuelle fysen. Se avsnitt om beregning av anisomeli. Husk å beregne barnets høyde ved vekstslutt. Dette er veldig lett med Paleys tabell. Hvis barnet har svært lav forventet høyde kan det være mer aktuelt å gjøre forlengelser på tross av mindre anisomelier. Dette må diskuteres grundig med familien.

Operasjonsteknikk

Phemister  White teknikk
Phemisters  Whites teknikk er en sikker og god operasjon (se Campbell). Ca 4 cm langt hudsnitt rett medialt og lateralt for den aktuelle epifyseskiven. Det gjøres prinsipielt samme inngrep på epifysen på femur og tibia. Ved hjelp av en osteotom lages en ben-terning (sider på 1 cm) over epifyseskiven rett medialt og rett lateralt. Etter at de sentrale delene av epifyseskiven er fjernet med skarp skje, dreies terningen 90 grader og settes tilbake. Kramper brukes ikke. Fibulaepifyseskiven skrapes ut på samme måte.

Perkutan teknikk
Vi bruker nå for det meste perkutan teknikk. Ved hjelp av en stikkinsisjon på hver side av fysen og gjennomlysning borer man i stykker fysen med et vanlig 3,2 - 4,5 mm bor. Er man lett på labben følger boret fyselinjen. Man kan skrape etter med en tynn, bøyd skarp skje for å kontrollere at en har tatt tilstrekkelig.

Vi tillater belastning det smertene tillater fra start uten gips, men ingen gymnastikk eller aktiviteter utenom vanlig gange på minst 4 uker.Eventuelt dorsal gipslaske hvis en er redd for komplett fysiolyse. Vi tar en poliklinisk kontroll med røntgen og vurdering av funksjonen ca 4-6 uker postoperativt. Ny poliklinisk kontroll etter 1/2 år med vanlige røntgenbilder av begge knær. Evt. rtg beinlengdemål 1 gang i året avhengig av alder og tilstand. Følges til etter avsluttet lengdevekst for å vurdere restanisomeli og et eventuelt behov for oppbygning av det korteste beinet.

Midlertidig epifysiodese med kramper eller plate

Det er av og til ønskelig å gjøre midlertidig epifysiodese. Dette er mest aktuelt ved vinkelfeil der en håper å rette opp aksene med hemiepifysiodese. Dette gjøres lettest med en plate, f.eks. "eight(8)-plate" (Orthofix). Det finnes tabeller for å beregne korreksjon ved  hemiepifysiodeser også, men dette er relativt tungvindt og nok ikke så nøyaktig. Dersom en skal ha håp om at denne operasjonen skal være reversibel ved eventuell overkorreksjon, er det viktig at krampene platene settes utenfor periost. Hvis ikke dette gjøres er det relativt stor fare for at det blir en permanent hemiepifysiodese "perifer bar".

Forkortningsosteotomi

Som ved epifysiodeser er det viktig å beregne barns høyde ved vekstslutt. Hvis barnet har svært lav forventet høyde kan det være mer aktuelt å gjøre forlengelser på tross av mindre anisomelier.

Vanligvis skal en først ha forsøkt oppbygning av den korte siden før reseksjon er aktuelt. Teknisk er det enklest  å forkorte femur, og dette gir mindre komplikasjoner og mulighet for større forkortning enn å gjøre dette på leggen. Ved forkortning over ca 10 % på femurskaftet blir det en varig svekkelse av muskulaturen. Subtrochantært ser det ut til at forkortning tåles bedre, men forkortninger over 5-6 cm anbefales ikke. På leggen bør man sannsynligvis ikke forkorte over 2 cm, hvis man i det hele tatt skal gjøre det.

Operasjonsteknikk

Tradisjonelt har dette blitt gjort med vinkelplate og Z-osteotomi hos voksne: Pasienten i sideleie. Lateral tilgang som ved subtrochantære frakturer. Man bestemmer osteotominivå. Spormeisel plasseres i proximale fragment. Med oscillerende sag lager man en langsgående spalte gjennom femur i saggitalplanet. Deretter gjøres det en tverrgående osteotomi midt på den langsgående osteotomien. Man reseserer nøyaktig like lange beinstykker (dvs. den ønskede forkortningen) proksimalt og distalt for den tverrgående osteotomien. Proksimale beinstykke som reseseres ligger lateralt, og distale beinstykke ligger medialt. På denne måten bevares trochanter minor. Osteotomien fikseres med en 95 graders vinkelplate (4-6 skruehull).

Det er blitt vanligere å gjøre forkortninger over en margnagle hos voksne og mange fortrekker denne metoden. Vi anbefaler like vel at forkortningen gjøres subtrochantært og at man passer på å ikke få varusfeilstilling ved for lateral inngang av naglen på trochanter.

Hos barn holder det å gjøre en enkel tversgående osteotomi i underkant av trochanter minor og fiksere med en vinkelplate eller LCP-plate, men det er viktig å ha god kontroll på rotasjonen.

Etterbehandling

Voksne pasienter skal kun belaste med benets vekt (10-20 kg) inntil kontroll med røntgen 3 mnd. etter operasjonen. Barn avlaster med krykker frem til kontroll med rtg etter ca 6 uker. Hvis røntgen viser tilfredsstillende tilheling da får barna belaste det de klarer etter dette, men vi anbefaler ikke at de seponerer krykkene før de går bortimot normalt med krykker. På denne måten får de tilbake et normalt gangmønster raskere enn ved å seponere krykkene for raskt.

Dette er et stort emne og skal ikke utdypes i detalj her. Noen poeng nevnes likevel nedenfor.

Forlengelses operasjoner gjøres nå oftest ved calodiatase - altså distraksjon av callus i en osteotomi. Det er imidlertid mulig å gjøre en akutt forlengelse på ca 1,5 til 2 cm på femur og fiksere med plate eller margnagle uten at det er stor fare for nerveskade. Størrelsen påanisomelien sammenholdt med pasientens alder, plager, forventet høyde osv gir samlet indikasjon for forlengelsesoperasjon. Rotasjons- og aksefeil som krever operasjon kan tale for samtidig behandling av mindre anisomelier.

Forlengelser forutsetter høy motivasjon og forståelse hos pasienten og familien på grunn av langvarig (1/2 - 1 år) behandlingstid og oftest mye komplikasjoner (infeksjon, nerveutfall, karskade, smerte, arr osv). Dette krever altså også motivasjon hos kirurgen. Pasientene foreldrene må kunne samarbeide og følge opplegget på tross av alle problemene under veis. Det må gis grundig informasjon. Pasientene må få se bilder eller andre pasienter med samme behandling, de må informeres om andre alternativer med mindre komplikasjoner og de må få tid til å tenke dette igjennom. Pasienter skal derfor vanligvis ikke søkes inn til forlengelsesoperasjon ved første konsultasjon.

Calodiatasis

Langsom (1mm/døgn - oftest 4 x 0,25mm) distraksjon av callusmansjett med ekstern fiksasjon til korreksjon og fortsatt ekstern fiksasjon til konsolidering. Distraksjonen starter vanligvis etter 1-3 dager hos mindre barn, etter 3-5 dager hos ungdommer og 5-7 dager hos utvokste.

På femur er det en god løsning å forlenge med ekstern fiksasjon over en margnagle (figur 9) ved anisomelier under 5-6 cm uten vinkelfeil. Dette reduserer tiden pasienten må ha ekstern fiksasjon betydelig. En må imidlertid være oppmerksom på at en da forlenger langs femurs anatomiske akse (ikke den mekaniske) og at en får en liten medialisering av kneet.

Hvis det skal gjøres forlengelser over ca 7 cm på et segment er det aktuelt å gjøre bifokal forlengelse, altså i begge ender av knokkelen samtidig.

Når det benyttes ringfixatør kan pasienten belaste under behandlingen. Fiksasjonsapparatet dynamiseres gradvis de siste ukene før det blir fjernet. Dette gjøres ved aksial dynamisering ved bruk av monolaterale fiksatører (EX-Fi-Re, Orthofix og Monotube). Ved bruk av ringfiksatører dynamiserer man ved å ta tensjonen ut av rammen og ved å fjerne noen pinner av gangen de siste kontrollene på poliklinikken.

Det finnes også selvforlengende margnagler på markedet. I løpet av de neste årene vil nok dette bli mye vanligere. Vi har foreløpig ikke erfaring med bruk av disse. Per Helland, oppfinneren av Dynawrist og Ex-Fi-Re, fant også opp en slik nagle. Denne kom dessverre ikke i produksjon.

Figur 9a Hemiepifysiodese med 8-talls plate på ankel for å rette opp valgus hos en pasient med HME.

Figur 9b Hemiepifysiodese med 8-talls plate på ankel for å rette opp valgus hos en pasient med HME.

Chondrodiatasis

Denne metoden har mange komplikasjoner bl.a. vekstforstyrrelser og fare for infeksjon i epifyse og ledd. Den brukes derfor svært lite rundt om i verden og er mest av historisk interesse. Dersom det er en stor beindefekt med kun lite bein igjen i endene kan evt dette være en siste utvei. Metoden forutsetter fortsatt åpne epifyseskiver og består av å forlenge med ekstern fiksasjon over fysen i en knokkel uten å gjøre osteotomi. Etter noen dager til en uke skjer en plutselig smertefull epifysiolyse og forlengelsen skjer i dette området.  Etter avsluttet distraksjon opphører ofte epifysens lengdevekst.

Figur 10

Forlengelse med monolateral ekstern fiksasjon over margnagle.

Figur 11 Bifokal forlengelse med Ilizarov ringfiksatør.