• Vi anbefaler at man vurder om teamet har tilstrekkelig kompetanse og ved behov tilkaller hjelp: Trenet intubatør med tilstrekkelig erfaring med obstetrisk anestesi.
• Vi anbefaler 2 iv tilganger (kan innlede med en ved hastegrad 1).
• Vi anbefaler optimal leiring for intubasjon (hevet overkropp).
• Vi anbefaler 15 graders venstre tilt (i henhold til lokal prosedyre) for å redusere aortocaval kompresjon.

• Vi anbefaler syrenøytraliserende medisin før induksjon.
• Vi anbefaler preoksygenering med tett maske til ET O₂ > 90 %.
• Vurder trykkstøttet ventilasjon og/eller PEEP/CPAP under preoksygening.
• Vi foreslår bruk av high-flow oksygenering for å forlenge tid til hypoksi under apné.
• Vi anbefaler innledning først når operasjonsteam er klart og pasienten er klargjort for kirurgi.
• Vi anbefaler hurtiginnledning (Rapid Sequence Induction and Intubation).
• Vurder cricoidtrykk (trykk tilsvarende 1 kg). Vi anbefaler at cricoidtrykk skal opphøre umiddelbart ved innsynsproblemer ved intubasjon.
• Vi foreslår varsom ventilasjon på maske for å forebygge hypoksi ved intubasjonsproblem.
• Vi foreslår bruk av videolaryngoskop.
• Vi anbefaler propofol (2–2,5 mg/kg) som standard induksjonsmiddel.
• Vi anbefaler at propofoldose reduseres ved hypovolemi og kombineres med – eller erstattes av – ketamin (1–1,5 mg/kg).
• Vi foreslår at narkose vedlikeholdes med propofol. Dersom narkosen vedlikeholdes med sevofluran, anbefaler vi at sevofluran seponeres og luftes ut umiddelbart etter forløsning da sevofluran har uterusrelakserende effekt.
• Vi foreslår at et hurtigvirkende opioid (alfentanil 10–20 µg/kg eller remifentanil bolus 1–2 µg/kg) administreres ved innledning av narkose.
• Vi anbefaler rocuronium (1 mg/kg) og reversering med sugammadex da dette gir god nevromuskulær blokade med mindre bivirkninger enn succinylcholin (1 mg/kg).
• Vi anbefaler målsetning ET CO₂ = 4,0 kPa (=normoventilasjon for gravide).

• Preeklampsi, se Analgesi og anestesi.

Alle fødsler innebærer en liten risiko for forløsning med keisersnitt i narkose. Gravide med særskilt risiko ved narkose bør derfor identifiseres tidlig i svangerskap eller fødsel og vurderes av anestesilege. Dette gjelder for eksempel tidligere alvorlig allergi, høy BMI, forventet vanskelig luftvei og kontraindikasjoner mot regionalanestesi.

I tillegg kommer obstetriske og føtale forhold som kan ha betydning for valg av anestesiform, henholdsvis for eksempel invasiv placenta, placenta previa og medfødte misdannelser/sykdommer hos barnet. EXIT (Ex Utero Intrapartum Treatment) omtales ikke her.

Risikofaktorer

WHO sjekkliste skal alltid gjennomføres; Vurder intubasjonsforhold, kontroller medikamenter og sprøytepumper, kontroller korrekt leie (15 graders venstre tilt), og vurder om tilstrekkelig kompetanse er tilgjengelig.

Høy BMI, se kapittel om Fødselsanalgesi og anestesi ved sectio til fødende med høy BMI.

Vi anbefaler opioider (alfentanil 10–20 µg/kg eller remifentanil bolus 1–2 µg/kg) for å forebygge blodtrykksstigning ved intubasjon til alle keisersnitt i generell anestesi (barnelege informeres). Ved alvorlig Preeklampsi anbefaler vi at det også gis en rask, liten Mg-bolus (4 mmol) før intubasjon. 

Organisering, hastegrad og valg av anestesimetode (Preoperative vurderinger)

Se eget emne: Monitorering og blodtrykksbehandling

Anbefaler bruk av WHO sjekkliste før kirurgi, kontroller at team med tilstrekkelig kompetanse er tilgjengelig og at organiseringen av obstetrisk anestesi er i henhold til Norsk standard for Anestesi.

Hurtiginnledning (Rapid Sequence Induction and Intubation) av narkose ved keisersnitt anbefales da gravide i fødsel (med smertefulle rier) kan ha forsinket ventrikkeltømming, redusert tonus i nedre øsofagussfinkter og selv langvarig faste ikke regnes som trygg med tanke på aspirasjonsfare.

Syrenøytraliserende medisin før induksjon kan være H₂ reseptorantagonist, protonpumpehemmer, man hvis rask syrenøytraliserende effekt ønskes gis natriumcitrat mikstur.

Preoksygenering med tett maske til ET O₂ er 90 % er vanlig prosedyre. Det er økende evidens for at O₂-tilførsel med høyt fløde (high-flow nasal (Optiflow og lignende)) bidrar til oksygenering i apne-fasen fram til intubasjon. Cricoidtrykk (trykk tilsvarende 1 kg) før endotrakeal intubasjon er omdiskutert og ikke universelt anbefalt og praksis varierer i Norge og verden for øvrig. Det finnes ikke tilstrekkelig dokumentasjon for å anbefale eller ikke å anbefale cricoidtrykk. Cricoidtrykket bør opphøre umiddelbart ved innsynsproblemer ved intubasjon. Varsom ventilasjon på maske kan forsøkes mellom flere intubasjonsforsøk, se for øvrig algoritme for luftveishåndtering under.

Et hurtigvirkende opioid (for eksempel alfentanil 0,5 mg (10–20 µg/kg) eller remifentanil 1–2 µg/kg) kan benyttes ved innledning av generell anestesi (barnelege informeres). Ved alvorlig PE anbefaler vi at det i tillegg gis Mg-bolus (8 mmol, halveres hvis den gravide nylig har fått Mg ).

Propofoldosen til hurtiginnledning må være tilstrekkelig for å forebygge maternell awareness. Propofol 2–2,5 mg/kg er standard induksjonsmiddel for keisersnitt i narkose. Alternativt innledes narkose med tiopental (5–7 mg/kg). Ved hypovolemi reduseres dose propofol og kombineres med – eller erstattes av – ketamin (opp til 1,5 mg/kg). Narkose vedlikeholdes med propofol, gjerne som TCI. Hvis innledning med tiopental, vedlikeholdes narkosen initialt med N₂O og sevofluran. Sevofluran anbefales seponert og luftet ut umiddelbart etter forløsning da sevofluran har uterusrelakserende effekt. Kombinasjonen av standard dose rocuronium (1 mg/kg) og reversering med sugammadex gir en god nevromuskulær blokade med færre bivirkninger enn succinylcholin (1 mg/kg). Rocuronium passerer i svært liten grad over placenta. Etter reversering med sugammadex anbefales det ikke å relaksere med rocuronium de nærmeste 24 timer, selv om eksperimentell studie har vist at høy dose rocuronium (1,2 mg/kg) medførte dyp nevromuskulær blokade allerede 5 minutter etter at sugammadex var gitt.1

Normoventilasjon tilstrebes, og for høygravide vil dette tilsvare ET CO₂ = 4,0 kPa. Dette har betydning for foster/nyfødte og opprettholdelse av CO₂  konsentrasjonsgradient fram til forløsning.

Awareness er et aktuelt problem og EEG basert søvndybdemonitorering foreslås,2 men det mangler konsensus vedrørende trygg søvndygde (BIS-skår).

Optimal leiring med hevet overkropp for å redusere risiko for regurgitasjon og aspirasjon er viktig både ved innledning og forut for ekstubasjon.

• Vanskelig ventilasjon og intubasjon, se under.
• Stor blødning, se eget kapittel om Postpartum blødning.
• Awareness, se litteratur for epidemiologi og anbefalinger (Accidental awareness during general anesthesia - UpToDate).3

Pmax, maximal inflation pressure; CICO, ‘can't intubate, can't oxygenate’.