Sårbehandling

20.09.2021Versjon 1.3Forfatter: Øystein Espeland Karlsen og Geir Stray Andreassen

Generelt 

Sårbehandling er en stor del av aktiviteten på ortopedisk avdeling. I 2015 ble det utført 735 sårrevisjoner og større sårskift på pasienter inneliggende på ortopedisk avdeling og 99 delhudstransplantasjoner. I tillegg er det en omfattende sårbehandling poliklinikken.

 

TIME-prinsippet

T - Tissue: Sårbunnsoptimalisering, fjerning av dødt og nekrotisk vev og biofilm. Riktig bandasje for kontinuerlig enzymatisk debridement.

 

I - Infection: Kontroll over infeksjon eller kritisk kolonisering, vurdere prøvetaking og systemisk antibiotika. Vurdere antiseptiske bandasjer.

 

M - Moisture: Ta høyde for væskeproduksjonen i såret ved bandasjevalg og skiftefrekvens. Noe sår har stor væskeproduksjon og har behov for høyabsorberende bandasjer, andre sår må tilføres fuktighet i bandasjen (hydrogeler).

 

E - Epithel: Beskytte sårkantene mot fuktighet og holde dem friske for å oppnå god epitelinnvekst. Dette gjøres ved riktig bandasje i forhold til fuktighet og ved å bruke barrierefilm rundt sårkanten.

Diabetes fotsår 

Forutsetninger for god tilheling av diabetiske fotsår er kontroll over infeksjon, avlastning, god blodsirkulasjon, metabolsk kontroll og god compliance. Ved vanskelig tilhelende sår eller fare for amputasjon bør pasienten karkirurgisk utredes.

 

Sårene oppstår oftest som trykksår pga nevropati og dårlig sirkulasjon eller ved infeksjon under hyperkallositeter. Såret og foten vurderes med tanke på nekroser, ødem, dybde, lukt, nærliggende hyperkallositeter, infeksjonstegn og sensibilitet.

 

Undersøkelser innebærer ankel-arm-index, fotpulser og sensibiltet. Mikrobiologisk prøver tas hvis det er infeksjonstegn og det vurderes å starte opp med antibiotika. Antibiotikabehandling startes ved alle infiserte sår hos diabetikere og gis inntil rent sår.

 

Lokal sårbehandling består i å fjerne nekrotisk vev, enten med mekanisk eller kirurgisk debridement. Deretter fuktig sårbehandling med gel (Prontosan, Purilon, evt Iodosorb), en hydrofiberbandasje og til slutt en semipermeabel bandasje som absorberer i forhold til sårets væskeproduksjon. I noen tilfeller kan larver brukes. Det er viktig å beskytte sårkantene med barrierefilm (Cavilon, zinksalve) for å unngå maserasjon. Viser såret ikke tegn til bedring kan det vurderes vakuumbandasje. For avlastning brukes tilpassede såler eller total contact walking cast, gjerne med luke til såret. Skiftefrekvens minst hver 3. dag. Hyppigere hvis mye væsking eller infeksjon.

 

Det vanligste er at disse sårene tilheler sekundært, evt delhudtransplantasjon hvis granulasjonsvev og stort sår. Amputasjon er aktuelt hvis truende gangren eller osteomyelitt som ikke tillater å bevare en belastbar fot.

Trykksår 

Trykksår oppstår ved vedvarende trykk og skjærekrefter mot huden og medfører lokalisert skade på hud og underliggende vev. Grad 1 er rødme i huden som ikke blekner ved trykk. Grad 2 er delvis tap av dermis. Grad 3 er tap av hele hudlaget og fettvev er synlig. Grad 4 er tap av alle hudlagskade på muskel, sener bein eller leddkapsel. De oppstår typisk på områder utsatt for trykk som sete, hæler, albuer, bakhode og ører.

 

Det aller viktigste når det gjelder trykksår er forebygging og å identifisere risikopasienten i det den kommer inn på sykehus. Dette er pasienter som er immobilisert, har nedsatt sensibilitet og sirkulasjon, er feilernærte, har kroniske, progredierende lidelser, er inkontinente og eldre pasienter, helst over 70 år. Pasienter med øket risiko må få trykkavlastende madrasser og huden må inspiseres jevnlig. Pasienten må ha hjelp til stillingsforandring hvis han/hun ikke klarer det selv. Det kan også legges trykkavlastende bandasjer på trykkutsatte plasser, men dette må ikke bli en hvilepute og huden må fortsatt inspiseres jevnlig. Oppstår det sår må området avlastes 100 % og såret inspiseres hyppig for å se etter infeksjonstegn og forverring.

 

Behandling: Rens såret hver gang såret skiftes på og rengjør omkringliggende hud. Fjern nekrotisk vev i sårbunnen og sårkanter og revider såret når det er mistanke om biofilm i såret. Tilpass metoden i forhold til pasient, grad av såret, sårbunnen, den kliniske situasjonen og behandlingsmål. De vanligste metodene er kirurgisk/skarp, autolytisk (bandasjer som gir fuktig sårbehandling) og mekanisk med fuktige kompresser o.l. Ikke fjern stabil, hard og tørr sårskorpe. For grad 3 og 4 kan vakuumbandasjer vurderes etter fjerning av nekrotisk vev. Husk beskyttelse av sårkanter. Det kan bli behov for dekning av såret med delhudstransplantasjon eller frie lapper.

Traumatiske sår 

Sårene kan oppstå hvor som helst på kroppen og må ses på enten som lav- eller høyenergitraume.

 

Såret inspiseres med tanke vevsvitaliteten rundt såret, nekroser, avitalisert vev og fremmedlegemer i såret, underminering/degloving, om det er underliggende hematom eller kompartmentsyndrom. Andre undersøkelser er røntgen for å se etter underliggende fraktur eller CT-angio ved mistanke om karskade.

 

Behandling er fjerning av nekrotisk vev og fremmedlegemer i såret samt avital hud rundt. Deretter legges vakuumbandasje til en får friskt granulasjonsvev i sårbunnen slik at det kan delhudstransplanteres. Noen ganger kan såret lukkes primært hvis det vurderes som helt rent. Ved større sår kan en legge delhudstransplantasjon direkte hvis friskt vev i sårbunnen. Er det blottlagte sener eller bein bør plastikkirurg kontaktes for vurdering av lappeplastikk. Mindre sår kan tilhele sekundært med fuktig sårbehandling og evt kompresjonsbandasje hvis det er på underekstremitetene.

Bilder 

 Sår med friskt granulasjonsvev klart for delhudstransplantasjon
Sår med friskt granulasjonsvev klart for delhudstransplantasjon

 

 Infisert sår etter lite traume før revisjon
Infisert sår etter lite traume før revisjon

'

 Samme sår etter revisjon
Samme sår etter revisjon

Referanser 

Referanser

  1. nifs-saar.no (Retningslinjer fra Norsk interessefaggruppe for sårtilheling)
  2. Såralgoritme fra Dansk selskab for sårtilheling
  3. nice.org.uk/guidance/ng19, guidelines for diabetiske fotsår
  4. Norske retningslinjer for trykksår, epuap.org – Norwegian guidelines

 

Anbefalte nettsteder

  • Nifs-saar.no, hjemmesiden til norsk interessefaggruppe for sårtilheling
  • saar.dk, har en god såralgoritme for alle typer sår
  • ewma.org, den europeiske sårforeningen
  • epuap.org, europeisk trykksårforening