Osteomyelitt hos barn

Akutt hematogen osteomyelitt (AHO) er hyppigere blant skolebarn enn hos de minste barna, og hyppigere blant gutter enn jenter. AHO er oftest forekommende i de metafysære områder. I 10% av tilfellene er mer enn en knokkel affisert.

Nylig traume rapporteres hos ca. halvparten av pasientene. Nedsatt immunforsvar, virusinfeksjoner, kirurgi og dårlig ernæring er disponerende. AHO er hyppigst i underekstremitetene, sjelden distalt for ankelleddet. Halting, eventuelt intermitterende, er viktigste tegn. Feber er ikke alltid til stede. Hevelse og rubor er ofte sene tegn. Hos de minste barna kan plutselig gråt når en løfter enden ved bleieskift være tegn på affeksjon av bakre bekkenring eller columna.

Utredningen gjøres oftest ved akuttmottaket for barn. Pediaterne konsulterer oss.

Blodprøver

Hb, hvite, CRP, SR, kreatinin, urat, Na, K, albumin, trombocytter, ev. leverfunksjonsprøver og diff.-telling. OBS: Infeksjonsparametre kan være normale.

Bakteriologi

Blodkulturer, nese- og halsprøve, urinprøve, ev. avføringsprøve, eventuelt spinalpunksjon i tillegg til ev. prøve fra det mistenkte området. Dyrkningssprøver kan være negative i mer enn halvparten av tilfellene.

Radiologi

Ta alltid vanlig rtg. Røntgenfunn tyder på sykdomsvarighet av varighet over ca. 2 uker. MR har høy sensitivitet og spesifisitet og er gullstandard i den radiologiske utredning. Scintigrafi eller PET kan brukes hvis klinikken er diffus eller omfatter flere kroppsområder. Diskuter modalitet med barneradiolog. CT kan brukes for å kvantifisere kortikal og spongiøs destruksjon leddnært (for å avgjøre ev. behov for stabilisering/gipsbehandling). Ultralyd kan være nyttig for å avgjøre om det foreligger subperiostal abscedering.

Lokal prøvetagning skal helst ikke foretas før ev. MR-undersøkelse, fordi dette kan forstyrre signalene. Operativ prøvetagning er indisert ved mistanke om uvanlig mikrobe eller ved terapisvikt. Peroperative prøver skal alltid bestå av biopsier i tillegg til penselprøver på Stuarts medium, og prøver av eventuelt abcess-materiale på sterilt glass (til PCR-undersøkelse) og på blodkulturmedium. Peroperativt bør det også tas prøver til umiddelbar Gram-farging og mikroskopi. Hvis tbc ikke kan utelukkes, må det tas prøver (biops og abcessmateriale) til spesifikk undersøkelse mht. mycobacterier. Dyrkningssvar kommer først etter uker, men direkte mikroskopi kan avdekke mikroben. Ved mistanke om tbc, skal det også tas rtg. thorax og Montou-prøve. Ved terapisvikt bør det helst være et antibiotikafritt intervall på en uke før prøvetagning.

Differensialdiagnose

Leukemi, cellulitt, artritt, malignitet, sigdcelleanemi, kjempecelletumor, eosinofilt granulom, CRMO (chronic recurrent multifocal osteomyelitis)

Valg av initielt antibiotikum gjøres etter konferanse med vakthavende pediater. Middel mot staphylococcus aureus (cloxacillin, dicloxacillin) er førstevalg. I spebarnsalderen kan GAS (gr A streptokokker), streptococcus pyogenes eller Gr. neg mikrober være det patogene agens. I småbarnsalder kan Kingella Kingae være aktuell mikrobe. Salmonella species er vanligst årsak til AHO hos pas. med sigdcelleanemi. Behandlingslengden er redusert de siste årene. Få ukers peroral behandling kan være tilstrekkelig. De minste skal ha minst 4 ukers behandling. Det avgjørende er CRP-respons og raskt avtagende klinikk. Den perorale behandling kan være utilstrekkelig, og ved langtrukkent forløp eller terapisvikt er gjentatt MR og ev. prøvetagning aktuelt. Kirurgi er nødvendig ved abcesser og sekvestre, men sjeldent ved Brodies abcesser. Man bruker ev. lokal behandling med gentamycin ved terapiresistens. Behandlingen av AHO forårsaket av meticllinresistente staphylococcus aureus (MRSA) har vist seg spesielt krevende og det er som oftest nødvendig med gjentatte revisjoner. I disse tilfellene kan det tilkomme bekymringsfylt bentap.

Antibiotikabehandling: Se under septisk artritt

Mobilisering innen smertegrensen. Gips eller ortose ved større bentap.

Både AHO og SO kontrolleres først og fremst av pediaterne. Kontroll hos ortoped hvis det er bentap, fare for anisomeli-sekvele, vekstforstyrrelser i ledd eller funksjonsnedsettelse. Abcesser med nærhet til, eller med gjennombrudd av fysen, kontrolleres hos ortoped regelmessig over år.