Anestesi ved øyeoperasjon

Spesielle operasjonsmetoder/forhold ved øyekirurgi: Mikrokirurgi hvor det er ekstra viktig å unngå ufrivillige bevegelser av øyne og hode under kirurgi, minst mulig hoste postoperativt.

Anslått knivtid kan variere - se operasjonsmelding

Penetrerende skader: Avhengig av omfang, men det er viktig å komme til for undersøkelse, evnt sutur og fjerning av fremmedlegemet så fort som mulig på grunn av infeksjonsrisiko. Pasienter i alle aldre. Oftest mikrokirurgi. Ofte ikke fastende.

Glaukom (Grønn stær): Glaukom er en samlebetegnelse for tilstand med forhøyet trykk i øyet og typiske forandringer på synsnerven/synsfeltet. I de fleste tilfeller skyldes det intraoculær tensjon, men kan også oppstå ved normalt øyetrykk (normaltrykksglaukom). Ved akutt glaukom kan atropin forverre tilstanden (pga pupilledilatasjon). Mikrokirurgi med stent/trabekulotomi/ventil.

Katarakt (Grå stær): Katarakt er fordunkling i øyelinsen som blant annet gir nedsatt skarpsyn. Ved operasjon fjerner man den uklare linsen og setter inn en klar linse av kunststoff isteden. Mikrokirurgi. Gjøres oftest i lokal på friske voksne (ca 20 min kirurgitid), men ved ulike tilfeller er det ønskelig med generell anestesi. 

Amotio (Netthinneløsning): Netthinnen er en tynn hinne som kler øyets innside. Netthinneløsning forekommer i alle aldre, årsaker er skade, diabetes retinopati eller spontant. Hos yngre, er akutt traume den vanligste årsaken. Det dannes væske mellom hinnene, som må fjernes ved mikrokirurgi. Dette gjøres oftest ved vitrektomi og installasjon av gass. Utsatt for okulokardial refleks peroperativt pga drag på øyemuskulaturen.

• Plombe: Silikonbit som festes stramt utenpå sclera. Suturene spenner plomben fast og sclera presses mot retina og lukker hullet.
• Cerclage: Silikonbånd legges rundt øyet for å presse choroidea mot retina over hullene. Det strammes så mye at øyet får en ”timeglass” fasong.
• Kryo: Frysebehandling. Lager arr som gjør at retina fester seg.
• Gass: Injiserer gass inn i glasslegemet. Pasienten ligger på den måten øyelegen bestemmer post operativt. Gassen skal presse retina på plass. Pasientene kan ikke fly på noen uker.

Makulahull: Makulahull er ett lite hull i netthinnens skarpsynsområde. Selve hullet oppstår trolig på grunn av drag fra det overliggende glasslegemet. Behandling er mikrokirurgi med vitrektomi. Glasslegemet og membraner som drar i netthinnen rundt makulahullet fjernes. Til slutt fyller man øyet med gass. Gassen virker som innvendig bandasje på makulahullet mens det gror. Pasienten skal derfor ikke se oppover eller ligge på rygg de første dagene etter operasjonen.

Vitrektomi: Vitrektomi er mikrokirurgisk fjerning av øyets glasslegeme og manipulering med netthinnen. Operasjonen gjøres i tilfeller hvor blødninger og/eller bindevevsinnvekst i glasslegemet har gjort det ugjennomsiktig, eller hvor forandringer i glasslegemet forårsaker komplikasjoner på netthinnen. For eksempel Amotio, Makulahull og Diabetes retinopati. Glasslegemet erstattes med saltvann, luft eller gass. Denne forsvinner gradvis ila dager-uker. Pas skal muskelblokkeres peroperativt, tett kommunikasjon med kirurg. Vurder Lidocain i stemmespalten ved innledning for å unngå hosting ved ekstubasjon.

Strabisme (Skjeling): Ved å justere på øyemusklene rettes feilstillingen i øyet. Over halvparten av de utførte skjeleoperasjonene er på barn. Inngrepet er assosiert med POKO og kvalmeprofylakse bør gis. Utsatt for okulokardial refleks pga drag på øyemuskulaturen. Mulig assosiert med økt forekomst av malign hypertermi, men ikke god evidens for dette.  

Tåreveissondering: Medfødt tetthet av tårekanalene er vanlig, men vanligvis åpnes disse spontant ila første 6 mnd, hvis ikke kan det være aktuelt med sondering. Ved sondering åpner man kanalen fra øyet til nesehulen med en sonde og evnt ett lite snitt. Kort inngrep, men smertefullt og krever derfor dyp anestesi. Ikke egnet for LMA da det ofte blir mye sekresjon/skyllevæske som renner ned i svelget. Sug godt i svelget før ekstubasjon.

Okulokardial refleks (OCR): Skyldes stimulering av nervus trigeminus og nervus vagus. Utløsende årsak er økt trykk i øye-eplet, stimulering av muskler rundt øyet, orbitale hematomer og tumorer, kvalme, oppkast, smerte, penetrerende og stumpe skader på øyet. Hypoksi kan også bidra til OCR. Symptomer er som oftest bradykardi, men nodalrytme, SVES, VES og asystoli kan forekomme. Det er derfor viktig å ha gode EKG signaler. Ved uttalt bradykardi be kirurgen slippe draget, vurder dypere narkose og antikolerika (Atropin® eller glykoyrronium).

Generelt:

Ved øyekirurgi forekommer nesten alltid drypping av øyne til pasienten. Noen av disse kan ha systemisk betydning under anestesi. Spør operatør/operasjonssykepleier hva slags dråper som benyttes.

Utstyr:

• EKG (OBS gode signaler), Pulsoksymeter, NIBP, Kapnografi
• TOF ved bruk av muskelrelaksansia.

Antibiotikaprofylakse: gis lokalt av operatør om ikke annet blir avtalt.

Leiring: Alle operasjoner gjøres i ryggleie, hodet i hodering/vakumpute for stabilisering.

Luftveier:

En del inngrep kan godt gjøres i generell anestesi med LMA. Dette er aktuelt ved kirurgi som:

Innledning

Intubasjonsnarkose, god tubetape

God preoksygenering

TIVA/TCI med Propofol og Remifentanil, muskelblokker. Bør ha visuell tilgang til kanyle.

Alternativt Sevoflurane/Remifentanil på indikasjon.

• Ikke gi lystgass om pasienten får injisert intraocular gassboble. Kan i kombinasjon med

dinitrogenoksid (N2O), føre til blindhet. Om man er usikker, spør alltid operatør. 

Vurder Glykopyrronium/Robinul™ 0,2mg iv for å unngå bradykardi ved TCI

I noen tilfeller er det viktig å holde det intraokulære trykket lavest mulig (ved intubasjon og/eller ekstubasjon). Operatør gir da beskjed om det. Tilstreb skånsom vekking, evnt lokalanestesi i stemmespalten (MADgic med Lidocain 10-20 mg/ml, 0,1 ml/kg hos barn, maks 4 mg.)

Vedlikehold:

Spesielt viktig at pasienten er dypt anestesert ved mikrokirurgi da selv små bevegelser kan forårsake skade på pasientens øye. TCI-prosedyre PR36396.

Noen inngrep, bla vitrektomi krever muskelblokade til TOF < 2 under deler av inngrepet. I dialog med operatør kan grad av blokade reduseres de siste 15-20 minutter av inngrepet.  

Avslutning

Planlegges i samråd med operatør ut fra preoperativ tilstand og peroperativt forløp. Vekking etter vanlige retningslinjer. Med unntak av pasienter med diabetes, pågående infeksjoner, og personer over 75 år, gis alle Deksametason (Voksne 4-8 mg i.v, Barn 0,15 mg/kg i.v). Ved behov, Morfin 0,1 mg/kg ca 20 min før vekking. Kvalmeprofylakse Ondansetron 0,15 mg/kg iv. (maks. 4 mg) til barn.

Postoperativt

Til oppvåkningen.

Leie ordineres av operatør. Sideleie dersom det er installert gass i øyet. Spør om man er usikker.  

Voksne Paracetamol 1g inntil x 4. Evt. Morfin. Kontinuere antibiotika etter avtale med kirurg. 

Ved perforasjonsskader; absolutt sengeleie hvis ikke annet blir forordnet. Forvent postoperativ smerte og kvalme. Eventuelt antibiotikaprofylakse.