Barneortopediske inngrep

Fasteregler

Ved generell anestesi og intravenøs sedering

• Premedikasjon med litt vann eller saft inntil 1 time før operasjonsstart
• Vann, saft og faste medikamenter inntil 2 timer før operasjonsstart
• Morsmelk og morsmelkerstatning inntil 4 timer før operasjonsstart
• Fast føde og kumelk inntil 6 timer før operasjonsstart

Premedikasjon

• Barn under 30kg: Midazolam 0,5mg/kg po (saft) eller rektalt. Maks 12mg. Bør gis min 15-30 min før.
• Barn over 30kg: Oxazepam 15-40mg po. Bør gis minimum 30 min før.
• Paracetamol 40mg/kg (premature 30mg/kg). Bør gis 30 min før.

Anestesi

Barn vil alltid få «full narkose» før inngrep på sentraloperasjonen. Dette betyr som oftest Total IntraVenøs Anestesi (TIVA)/Target Control Infusion (TCI) hvor stoffene propofol og remifentanil gis i kombinasjon. Noen ganger vil man bruke tradisjonell GA hvor propofol 3-4 mg/kg eller Thiopental (8-12 mg/kg), fentanyl 2-4 µgr/kg (avh inngrep og lengde), og Vekuronium 0,1 mg/kg brukes ved innledning og Sevoflurane 2-3 % til vedlikehold. I tillegg vil dette kunne bli brukt sentrale (EDA) eller perifere blokkader i samråd med barneortoped og foreldre. Dette vil vurderes nøye i hvert enkelt tilfelle blant annet basert på inngrepets størrelse og forventede postoperative smerter.

Indikasjon: Som hovedregel fjernes alt metall hos barn.

Unntak: Multihandikappet uten plager.

Dersom inngrepet innebærer stor risiko for komplikasjon.

Alder: alle

Overligger postoperativ seksjon: IKKE AKTUELT SOM STANDARD FOR BARNEORTOPEDISKE PASIENTER (KUN I SJELDNE TILFELLER).

Premedikasjon: Midazolam saft 0,5 mg/kg inntil 12 mg, Oxazepam (KV >30kg) 15-40mg po, Paracetamol 40mg/kg

Anestesi: TIVA + Lokal og evt perifer blokkade (større inngrep)

Postoperativ smertelindring: Paracetamol , NSAIDs evt Morfin (for dosering, se eget avsnitt)

Indikasjon:

Eksostoser som gir plager

Skjevvekst

Eksostoser som reduserer bevegelighet

Alder: 2-16 år

Anestesi: TIVA og lokal

Premedikasjon: Midazolam saft 0,5 mg/kg inntil 12 mg, Paracetamol 40mg/kg

Postoperativ smertelindring: Paracetamol , NSAIDs evt Morfin (for dosering, se eget avsnitt)

Indikasjon: Hemi: Skjevvekst, Epifysiodese: Anisomeli (ulik lengdevekst)

Alder: 6-16 år

Anestesi: TIVA og lokal

Premedikasjon: Midazolam saft 0,5 mg/kg inntil 12 mg, Oxazepam (KV >30kg) 15-40mg po, Paracetamol 40 mg/kg

Postoperativ smertelindring: Paracetamol , NSAIDs evt Morfin (for dosering, se eget avsnitt)

Indikasjon: Kontrakturer, Forhindre luksasjon av hofte (Vanligvis Cerebral parese)

Alder: 1-16

Anestei: TIVA og lokal

Premedikasjon: Midazolam saft 0,5 mg/kg inntil 12 mg, Oxazepam ( KV >30kg) 15-40mg po, Paracetamol 40 mg/kg

Postoperativ smertelindring: Paracetamol , NSAIDs evt Morfin (for dosering, se eget avsnitt)

Indikasjon: Hofteleddsluksasjon

Alder: 0- 6 (Cerebral parese pasienter opp til 10 år)

Anestesi: TIVA og EDA

Premedikasjon: Midazolam saft 0,5 mg/kg inntil 12 mg, Oxazepam (KV >30kg) 15-40mg/kg po, Paracetamol 40 mg/kg

Postoperativ smertelindring: Paracetamol, EDA, evt Morfin

Indikasjon: Calve’ Leg Perthes sykdom. Affeksjon av hele caput femoris og over 6 år gammel.

Alder: 6 – 10 år (Av og til også indikasjon hos yngre (pasienter som ikke har fylt 6 år)

Anestesi: TIVA/TCI og EDA

Premedikasjon: Midazolam saft 0,5 mg/kg inntil 12 mg, Oxazepam ( KV >30kg) 15-40mg po, Paracetamol 40 mg/kg

Postoperativ smertelindring: Paracetamol, EDA, evt Morfin

Indikasjon: Sekvele etter gjennomgått CLP. Abduktor svikt (Trendelenburg positiv). Trokanter står for høyt.

Alder: 14 – 18 år

Anestesi: TIVA/TCI og EDA

Premedikasjon: Midazolam saft 0,5 mg/kg inntil 12 mg, Oxazepam ( KV >30kg) 15-40mg po, Paracetamol 40 mg/kg

Postoperativ smertelindring: Paracetamol, EDA, evt Morfin

0-1 år : Plaster strekk (trenger ikke gå på SOP)

1-3 år : 90-90 strekk. Må på SOP for å få boret inn en pinne i distale femur

3-12 år: Ten nagling/plate

12-16 år: Margnagle/plate

Anestesi: GA/TIVA/TCI +EDA eller blokkade (femoralis) om mulig.

Premedikasjon: Midazolam saft 0,5 mg/kg inntil 12 mg, Oxazepam ( KV >30kg) 15-40mg po, Paracetamol 40 mg/kg

Postoperativ smertelindring: Paracetamol og EDA (ellers NSAIDs dersom fem blokkade), evt Morfin

Indikasjon: Anisomeli

Alder: 14-25 år.

Anestesi: TCI

Premedikasjon: Midazolam saft 0,5 mg/kg inntil 12 mg, Oxazepam ( KV >30kg) 15-40mg po, Paracetamol 40 mg/kg

Postoperativ smertelindring: Paracetamol, NSAIDs, evt Morfin

Indikasjon: Som hovedregel fjernes alt metall hos barn.

Unntak: Multihandikappet uten plager

Hvis stor risiko for komplikasjon ved fjerning

Alder: alle

Overligger postoperativ seksjon: IKKE AKTUELT SOM STANDARD FOR BARNEORTOPEDISKE PASIENTER (KUN I SJELDNE TILFELLER).

Premedikasjon: Midazolam saft 0,5 mg/kg inntil 12 mg Paracetamol 40mg/kg

Anestesi: GA/TIVA/TCI og evt perifer blokkade (store inngrep)

Postoperativ smertelindring: Paracetamol , NSAIDs evt Morfin

Indikasjon: 1. Eksostoser som plager, 2. Skjevvekst, 3. Eksostoser som reduserer bevegelighet

Alder: 2-16 år

Anestesi: TIVA/TCI og lokal

Premedikasjon: Midazolam saft 0,5 mg/kg inntil 12 mg, Paracetamol 40mg/kg

Postoperativ smertelindring: Paracetamol , NSAIDs evt Morfin

Indikasjon: Hemi: Skjevvekst, Epifysiodese: Anisomeli (ulik lengdevekst)

Alder: 6-16 år

Anestesi: TIVA/TCI og lokal

Premedikasjon: Midazolam saft 0,5 mg/kg inntil 12 mg, Oxazepam ( KV >30kg) 15-40mg po, Paracetamol 40 mg/kg

Postoperativ smertelindring: Paracetamol , NSAIDs evt Morfin

Indikasjon: Knekontrakturer, vanligvis Cerebral parese og MMC pasienter

Alder: 4-16 år

Anestesi: TIVA/TCI og lokal

Premedikasjon: Midazolam saft 0,5 mg/kg inntil 12 mg, Oxazepam ( KV >30kg) 15-40mg po, Paracetamol 40 mg/kg

Postoperativ smertelindring: Paracetamol , NSAIDs evt Morfin

Indikasjon: Varus/valgusfeilstilling Knekontrakturer hos MMC/Cerbral parese pasienter

Alder: Over 12 -14 år

Anestesi: TIVA/TCI og EDA

Premedikasjon: Midazolam saft 0,5 mg/kg inntil 12 mg, Oxazepam ( KV >30kg) 15-40mg po, Paracetamol 40 mg/kg

Postoperativ smertelindring: Paracetamol og EDA (ellers NSAIDs), evt Morfin

Indikasjon: Anisomeli

Alder: 14-25 år.

Anestesi: TCI

Premedikasjon: Midazolam saft 0,5 mg/kg inntil 12 mg, Oxazepam ( KV >30kg) 15-40mg po, Paracetamol 40 mg/kg

Postoperativ smertelindring: Paracetamol, NSAIDs), evt Morfin

Indikasjon: Akutte skader i brusk (for eksempel Osteochondritis dissecans, OCD), ligamenter, menisker eller skjelettstrukturer. Infeksjoner i ledd. Elektivt ved meniskpatologi, bruskpatologi (for eksempel OCD ikke akutt løsnet), kroniske ligamentskader (for eksempel korsbånd). Patellaluksasjonsproblematikk.

Alder: 0-18 år

Anestesi: TIVA/TCI

Premedikasjon: Midazolam saft 0,5 mg/kg inntil 12 mg, Oxazepam ( KV >30kg) 15-40mg po, Paracetamol 40 mg/kg

Postoperativ smertelindring: Paracetamol, , evt NSAIDs (NB: kirurg må alltid konsulteres ang bruk av NSAIDs), evt Morfin. Evt femoraliskateter ved større inngrep og etter vurdering fra pasient til pasient.

Indikasjon: Kronisk instabilitet i kne, evt kombinasjon av fersk korsbåndsskade og annen kirurgikrevende lidelse i kne hvor tidlig inngrep klart kan begrense prognosetap.

Alder: 8-18 år

Anestesi: TIVA/TCI + femoral+obturatorblokkade/evt femoralkateter

Premedikasjon: Midazolam saft 0,5 mg/kg inntil 12 mg, Oxazepam ( KV >30kg) 15-40mg po, Paracetamol 40 mg/kg

Postoperativ smertelindring: Paracet og evt Morfin

Indikasjon: Som hovedregel fjernes alt metall hos barn.

Unntak: Multihandikappet uten plager

Hvis stor risiko for komplikasjon ved fjerning

Alder: alle

Overligger postoperativ seksjon: IKKE AKTUELT SOM STANDARD FOR BARNEORTOPEDISKE PASIENTER (KUN I SJELDNE TILFELLER).

Premedikasjon: Midazolam saft 0,5 mg/kg inntil 12 mg Paracetamol 40mg

Anestesi: TIVA/TCI og evt perifer blokkade (store inngrep)

Postoperativ smertelindring: Paracetamol , NSAIDs evt Morfin

Indikasjon: 1. Eksostoser som plager, 2. Skjevvekst, 3. Eksostoser som reduserer bevegelighet

Alder: 2-16 år

Anestesi: TIVA/TCI + lokal

Premedikasjon: Midazolam saft 0,5 mg/kg inntil 12 mg, Paracetamol 40mg

Postoperativ smertelindring Paracetamol , NSAIDs evt Morfin

Indikasjon: Hemi: Skjevvekst, Epifysiodese: Anisomeli (ulik lengdevekst)

Alder: 6-16 år

Anestesi: TIVA/TCI og lokal

Premedikasjon: Midazolam saft 0,5 mg/kg inntil 12 mg, Oxazepam ( KV >30kg) 15-40mg po, Paracetamol 40 mg/kg

Postoperativ smertelindring: Paracetamol , NSAIDs evt Morfin

Indikasjon: Cerebral parese, Drop-fot, Charcot Marie Tooth(CMT) Feilstillinger

Alder: >4 år

Anestesi: TIVA/TCI + lokal

Premedikasjon: Midazolam saft 0,5 mg/kg inntil 12 mg, Oxazepam ( KV >30kg) 15-40mg/kg po, Paracetamol 40 mg/kg

Postoperativ smertelindring: Paracetamol , NSAIDs evt Morfin

Indikasjon: Betydelige smerter, sjelden hos barn

Alder: >13

Anestesi: TIVA/TCI og ankelblokk

Premedikasjon: Midazolam saft 0,5 mg/kg inntil 12 mg, Oxazepam ( KV >30kg) 15-40mg po, Paracetamol 40 mg/kg

Postoperativ smertelindring: Paracetamol , NSAIDs evt Morfin

Indikasjon: Valgus-hæl, Cerbral parese, Overkorrigert klumpfot

Alder: >10 år

Anestesi: TIVA/TCI og EDA, alternativt poplieablokk/kateter om kun unilateralt

Premedikasjon: Midazolam saft 0,5 mg/kg inntil 12 mg, Oxazepam ( KV >30kg) 15-40mg po, Paracetamol 40 mg/kg

Postoperativ smertelindring: Paracetamol, EDA/PNB, evt Morfin

(Bakre kapsulotomi, akilles-seneforlengelse, forlengelse av tibialis post, flex digit. Longus og felx hallucis longus.)

Indikasjon: Residiv av klumpfot, Regipsing manglende effekt

Alder: 2-10 år

Anestesi: TIVA og EDA

Premedikasjon: Midazolam saft 0,5 mg/kg inntil 12 mg, Oxazepam ( KV >30kg) 15-40mg po, Paracetamol 40 mg/kg

Postoperativ smertelindring: Paracetamol, EDA, evt Morfin

Indikasjon: Koalisjon med betydelig smerteplager

Alder: 12-16 år

Anestesi: TCI og lokal

Premedikasjon: Midazolam saft 0,5 mg/kg inntil 12 mg, Oxazepam ( KV >30kg) 15-40mg po, Paracetamol 40 mg/kg

Postoperativ smertelindring: Paracetamol, NSAIDs, evt Morfin

Indikasjon: Bruskskader, Posttraumatisk synovitt, Bakre ankel impingement, Os Trigonum

Alder: 10-18 år

Anestesi: TIVA/TCI og lokal

Premedikasjon: evt Oxazepam ( KV >30kg) 15-40mg/kg

Postoperativ smertelindring: Paracetamol, NSAIDs dersom reparasjon/rekonstruksjon ikke er utført (konfereres med kirurg ved inngrepets slutt), evt Morfin

Det er generelt lite elektive inngrep på overekstremiteter. Frakturer (antebrachium og albue) vanligst. Oftest god smertelindring å få reponert (intern eller ekstern) og gipset bruddet. Ofte er det ønskelig å vurdere nervefunksjonen postoperativt slik at man ønsker ikke i utgangspunket perifere blokkader.

NSAIDs ok. Toradol kan gis postperativt på recovery og evt videreføres til post. Overgang til ibuprofen peros så snart som mulig. Pasientene vil ikke skrives ut til hjemmet med NSAIDs. Obs generelle kontraindikasjoner mot NSAIDs. Toradol skal være gitt på recovery og hatt effekt og ikke hatt bivirkninger før det evt videreføres av anestesilege til postordinasjoner.

Cerebral parese:

Ønskelig at det ordineres stesolid som behovsmedisin som prøves ut på recovery og at anestesilege overfører dette til postordinasjon.

Vanligvis kan man avslutte postoperativ smertebehandling med opioider 3. postoperative døgn og fortsette med paracetamol evt i kombinasjon med NSAIDs.

Opioidinjeksjoner (sc/iv) bør vanligvis ikke gis i mer enn 3 døgn

Dersom pasienten har hatt et stort opioidbehov de første 3 døgn, bør man vurdere behandling med peroralt opioid i ytterligere 1-2 døgn. Det må foreligge en skriftlig plan for nedtrapping/seponering.

Postpersonalet må kjenne til bruk av nalokson og vite hvor denne finnes-plassering og bruk av tralle med resusciteringsutstyr

Behandlingsalgoritme

Titrering av opioider iv/sc etter ”Retningslinjer for behandling av akutt smerte med opioider hos barn”

Evaluering av smerte

• ALPS Astrid Lindgren Pain Score, observasjonsskala (opptil 3 år)
• Bieris Ansiktsskala, (3-10 år)
• VAS/NRS Visual analog scale/Numeric rating scale, selvrapportering
• 0 er ingen smerte og 10 tilsvarer verst tenkelig smerte, kan og brukes på noen større barn etter individuell vurdering.
• Målet er smerte på 3 eller mindre. Smerten måles før prosedyren og fortløpende etter smertelindrende tiltak er iverksatt, minimum 1 gang pr sykepleierskift der man har en stabil smertetilstand

Pustefrekvens: Normalverdier ved ulike alderstrinn

NB: Ved >30 % reduksjon i pustefrekvens gis nalokson 10 mg/kg intravenøst eller eventuelt subcutant (se nedenfor)

Spesielle forhold

Ved uforholdsmessig (”uforklarlige”) sterke smerter må man også tenke på kompartmentsyndrom. Dette gjelder først og fremst inngrep på underarm og legg. Barneortoped må da kontaktes for å avkrefte dette før ytterligere smertelindrende tiltak trappes opp.

Tilstrebe po eller iv bruk. Kun unntaksvis rektal administrasjon pga usikker absorpsjon

Paldesic mikstur ® ( paracetamol 50mg/ml) finnes på Postoperativ seksjon og på Barnekirurgisk sengepost som alternativ til vanlig paracetamol mikstur.

Maks dose

gir ofte god smertelindring uten sederende og respirasjonsdempende effekt og skal brukes som førstehåndspreparat (sammen med paracetamol) hos barneortopediske pasienter dersom det ikke foreligger generelle kontraindikasjoner (allergi mot NSAIDs, blødertilstand, aktivt magesår). Astma er relativ kontraindiksjon da noen med astma (mindretallet) kan bli verre av NSAIDs (behandling er da å seponere NSAIDs og ta vanlige astmamedisiner).

Ketoralac(Toradol)må alltid forsøkes på recovery før evt overføring til post; dersom effekt og ingen (alvorlig) bivirkning kan denne ordinasjonen overføres til barnekirurgisk post)) inntil peroral beh; da ibuprofen

Barneortoped vil spesifikt gi beskjed dersom NSAIDs ikke skal brukes. Unntak, operasjoner inni kneleddet: Konferer da alltid barneortoped før evt foreskrivning av NSAIDs.

Ibuprofen (Ibux):

• Dose: 10 mg/kg x3(-4) po
• Ibux mikstur 20mg/ml er godkjent for alle aldersgrupper (også under 1 år).

Ketoralac (Toradol):

• Dose: 0,3-0,5mg/kg x3, maks 2 mg/kg/døgn. Aldersgrense: Felleskatalog sier >16 år, men publiserte studier angir trygg bruk ned til 2 år (Forrest et al, Ketorolac for postoperative pain management in children. Drug Saf. 1997 May ;16(5):309-29.). Ved GOSH i London brukes ned til 6 mndr på indikasjon.
• Toradolâ inj 30 mg/ml.

Diclofenac (Voltaren):

• Dose:2-3 mg /kg /døgn fordelt på 2-3 doser
• (Felleskatalog > 6 år, kan brukes ned til 1år, kfr SOP (anestesi-metodebok)
• Diclofenac enterotablett 25, 50mg
• Voltaren enterotabletter 25, 50mg, injeksjonsvæske 25mg/ml, stikkpiller 25, 50, 100mg
• Voltarol tabletter 12,5 mg
• Voltarol stikkpiller 12,5 mg

Dosering: Store individuelle forskjeller

Veiledende dosering ved akutt smerte:

• Intravenøst: 0,05 mg/kg (se algoritme) bolus
  Peroralt: Mikstur eller tabletter 0,15 mg/kg. Varighet ca 4-6 timer.
• Rektalt: Mikstur eller injeksjonsvæske 0,15 mg/kg. Bland med NaCl 0,9 mg/ml til volum 1-5 ml.

Kontinuerlig Morfininfusjon iv:

• Morfin 0,5mg/kg i glucose 50mg/ml til totaldose 50ml
• 1 ml/t av blandingen tilsvarer 10 µgr/kg/time
• Dosering: 10-30 µgr/kg/time (1-3ml/time)

Overdosering Ved >30% reduksjon i pustefrekvens gis nalokson 10 mg/kg intravenøst eller eventuelt subcutant

Standard bruk av ultralyd og evt nervestimulator for lokalisering av nerver. På barn gjøres dette alltid i narkose og med medfølgende overvåkning.

Femoralisblokade:

Indikasjon: Skade på lårets forside, femurfraktur og noen kneinngrep.

Teknikk: Pas. i ryggleie, innstikk i lysken. Medikamenter lidokain 10 mg/mL ved behov for kortvarig analgesi. Ropivakain 7,5 mg/mL gir analgesi i > 12 timer. Dose avhenger av kroppsvekt, lokalanestetikamengde innenfor trygge grenser i forhold til toksisitet.

Se ellers egen prosedyre for Femoralisblokade.

Ischias/Popliteablokade:

Indikasjon: Inngrep i kne/nedenfor kneregion.

Teknikk: Pas. i buk- eller sideleie. Ankelen må være fritt bevegelig. Innstikk subglutealt eller proksimalt for fossa poplitea.

Medikamenter: lidokain 10 mg/mL ved behov for kortvarig analgesi. Ropivakain 7,5 mg/mL gir analgesi i > 12 timer. Dose avhenger av kroppsvekt, lokalanestetikamengde innenfor trygge grenser i forhold til toksisitet.

NB: Ved inngrep på crus/ankel må evt annleggelse av blokkade alltid godkjennes barneortoped pga fare for maskering av compartmentsyndrom.

Kløe:

Polaramin tabletter 2 mg

Spedbarn ¼ tablett 1-2 ganger daglig

1-4 år ½ tablett 1-2 ganger daglig

4-8 år 1 tablett 1-3 ganger daglig

8-12 år 1 tablett 2-4 ganger daglig

Phenamin mikstur 0,4mg/ml

Spedbarn ¼ måleskje (1,25ml) 1-2 ganger daglig

1-4 år ½ måleskje (2,5ml) 1-2 ganger daglig

4-8 år 1 måleskje (5ml) 1-2 ganger daglig

8-12 år 2 måleskje (5-10ml) 1-2 ganger daglig

Kvalme:

Ondansetron

Zofran injeksjonsvæske 2 mg/ml Zofran mixtur 0,8 mg/ml Zofran smeltetabletter 4 mg og 8 mg Zofran tabletter 4 mg og 8 mg

Intravenøst: Bolus 0,1mg/kg (maksimum 8 mg) x 3

Peroralt og rektalt: 0,1-0,2 mg/kg (maksimum 8 mg) x 2-3

Barneklinikkens retningslinjer brukes for de aller minste barna:

Smerte/kvalme-lindring

-de 2 første døgn:

Morfin mixtur 0,4 mg/kg x 3-4

Paracetamol 20-30 mg/kg x 4 (supp)

-2.døgn starter de med

Phenamin mixtur 0,4 mg/ml 1,25 mlx2 (mot kløe)

-3.-7. døgn

Paracetamol 20-30 mg/kg x 4 (supp)

Væske/ernæring:

Se egne retningslinjer