Første undersøkelse/akutte tiltak

• «Airway»                 fri og ikke truet luftvei, stabilisering av nakke
• «Breathing»           midtstilt trachea, respirasjonslyd/-bevegelser, SpO₂, respirasjonsfrekvens
• «Circulation»         hudfarge/temperatur, puls, BT, komprimere ytre blødninger
• «Disability»            GCS-score, pupiller, grovbevegelse i alle 4 ekstremiteter
• «Exposure»            klippe klær, se over hele pasienten, log roll,  temperatur (unngå hypotermi)

A - Fri luftvei, stabilisering av nakke

Sikre at pasienten har fri luftvei, tilføre oksygen, vurdere intubasjon. Pasient som ikke kan snakke uanstrengt, må forventes å ha en ufri/truet luftvei. Legg på nakkekrage dersom nakkeskade ikke kan utelukkes (bevisstløs pasient eller påvirket sensorium på grunn av rusmidler/medikamenter, pasient med nakkesmerter eller distraherende smerter).

lntubasjon med manuell stabilisering av nakken (se kap. 5, Generell anestesi og sikker luftvei) er aktuelt ved:

• A-problemer som ufrie luftveier, aspirasjonsfare (bl.a. ved blødning fra ansiktsskader) eller potensielt truet luftvei (inhalasjonsskade, hematom i øvre luftveier)
• B-problemer som tydelig anstrengt respirasjon eller dårlige blodgassverdier (PaO₂ < 9 kPa, PaCO₂ > 6 kPa)
• C-problem: hemodynamisk påvirket pasient
• D-problem: bevisstløs pasient, GCS score < 9 eller ved stor uro og behov for sikring av luftvei for å gjennomføre forsvarlig diagnostikk eller behandling

B – Ventilasjon

• vurder behov for overtrykksventilasjon og dermed også behov for intubasjon, jfr. over
• røntgen thorax snarest

Avlaste pneumothorax, se Thoraxdren (se kap. 11, Thoraxskader).

C – Sirkulasjon

• stoppe ytre blødninger (tamponere eller suturere)
• legge inn to grove perifere venekanyler (helst ikke lenger perifert enn fossa cubitii), alternativt RIC, sentral venetilgang eller intraossøs kanyle
• røntgen bekken
• FAST
• arteriell blodgass
• tilbakeholdenhet med volumbehandling inntil kirurgisk hemostase er sikret (se Massiv Blødningskontroll i kap. 6, Sjokk og resuscitering)

D – Vurdere funksjonsnedsettelse og nevrologisk status

• spør pasienten hvordan han/hun har det og våkenhets-grad fastslås
• fastsette pasientens funksjon ved GCS som er basert på øyerespons, verbal respons og motorikk

E - Ytre vurdering av pasienten, unngå hypotermi

Klippe av klærne raskt når nødvendig og gjennomføre log roll. Det er viktig å inspisere rygg, axiller og perineum ved penetrerende skader, ikke minst etter knivstikk. Deretter skal pasienten dekkes med tepper for å unngå hypotermi.

Utføres kun på hemodynamisk normal(isert) pasient. Fullstendig undersøkelse fra topp til tå (hode, ansikt, hals, overekstremiteter, axiller, thorax, abdomen, bekken, genitalia/perineum, underekstremiteter). Dersom nakke/hals ikke er inspisert tidligere, gjøres dette nå og pålagt nakkekrage må da åpnes.

Se også kap.6, Sjokk og resuscitering.

Fem enheter beredskaps SAG (0 Rh neg) ligger i kjøleskapet på labrom ved Traumestua. Dette er en knapp og verdifull ressurs og skal kun anvendes hvis det er nødvendig for å øke pasientens oksygen-transporterende evne frem til typelikt og helst forliket blod kan skaffes. Husk å ta blodprøve til Blodbanken før transfusjon hvis mulig. Så lenge kun 2 enheter ferdig tint Octaplasma (AB) finnes, kan ytterligere 3 enheter bestilles fra blodbanken før ankomst ved sterk mistanke om pågående blødning.

Overlege anestesi eller teamleder rekvirerer aktuelle blodprodukter (herunder aktivering av massiv transfusjonsprotokoll – MTP) og bestillingen gjøres per telefon til blodbank av anestesisykepleier. Som hovedregel skal ikke massiv transfusjonspakke rekvireres før pasienten er i sykehuset.

Det tas røntgen thorax og røntgen bekken av alle pasienter utsatt for stumpt traume med mindre annen beskjed blir gitt.

Pasienter med skuddskade mot truncus skal ha røntgen thorax / abdomen / bekken (fra hals til midt på lår inkludert bløtdeler) for å lokalisere eventuelle prosjektiler. Antall prosjektiler + antall hull skal være delelig med 2. Husk binders på alle perforasjonsåpninger ved penetrerende skade, før rtg-undersøkelse. FAST av abdomen og perikard gjøres av radiolog i løpet av primærundersøkelsen når teamleder bestemmer det.

For mer informasjon, se kap. 7, Radiologiske undersøkelser.

Bioingeniør tar blodprøver sammen med kirurg som gjør arteriepunksjon i lysken.

Som øyeblikkelig hjelp prøve

• blodgass (analyseres i mottak av mottakssykepleier)
• INR (analyseres på Traumestua av anestesisykepleier) på indikasjon (mistanke om Marevanbruker og/eller koagulopati)
• hemoglobin, hematokrit, hvite med diff, INR, fibrinogen, APTT, trombocytter, glukose, natrium, kalium, urinstoff, kreatinin, bilirubin, ASAT, ALAT, CK, ­amylase, albumin
• pretransfusjonsfusjonsprøve (blodtyping og screening), eventuelt bestill blod (se kap. 6, Sjokk og resuscitering).

Ved behov

• etanol, HCG (graviditetstest)
• smittestatus
• intoxscreening (gjøres oftest ved urinanalyse)

Bioingeniør melder prøvesvarene tilbake til Traumestua hvor anestesisykepleier meddeler resultatene til teamet.

Fentanyl, ketamin eventuelt kombinert med et benzodiazepin er effektive mot smerter og eventuelt angst/stress. Dersom pasienten er fysiolgisk normal, kan nerveblokade legges på Traumestua etter avtale med kirurg og være god og opioidbesparende smertelindring.

Hvis det hos fysiologisk påvirket pasient er mistanke om pneumothorax, hemothorax eller foreligger subkutant emfysem, anlegges thoraxdren. Ved symptomgivende overtrykkspneumothorax kan det foretas akutt avlastning med grov kanyle i thorax sideflate direkte etterfulgt av thoraxdrensinnleggelse. Start aldri annen prosedyre, for eksempel laparotomi, uten at thoraxskade er avklart og eventuelt dren lagt inn.

Hovedregelen er at Foleykateter skal legges inn av mottakssykepleier. Det er bare helt våkne observasjonspasienter som forventes å kunne stå opp direkte etter undersøkelse på Traumestua, som ikke behøver kateterinnleggelse. Dette skal avklares med teamleder i hvert enkelt tilfelle. Kateter legges inn for måling av timeurinproduksjon og for påvisning av makroskopisk hematuri. Hos pasienter som skal opereres og/eller forventes å bli intensivtrengende, legges det inn kateter som måler temperatur. Ved bekkenskade gjør kirurg et forsiktig kateteriserings­forsøk i fravær av klare tegn på urethraskade. Ved motstand ved kateteriseringsforsøk eller ved klare tegn på urethraskade gjøres suprapubisk punksjon med kateterinnleggelse etter annen diagnostikk eller peroperativt dersom pasienten skal opereres.

Røntgen av ekstremiteter gjøres etter teamleders vurdering.

CT-undersøkelser gjøres etter behov på fysiologisk normal(isert) pasient. En fysiologisk påvirket pasient tas unntaksvis til CT-undersøkelse etter felles vurdering av teamleder/overlege anestesi/traumekirurgisk bakvakt. Behandlingsmessig konsekvens skal alltid veies opp mot risiko. Ved mistanke om alvorlig, isolert hodeskade og stabil hemodynamikk, kan CT caput/nakke være indisert før fullstendig sekundærundersøkelse er utført.

Traumestua er fullt utstyrt for kirurgiske nødprosedyrer. Teamene oppfordres imidlertid til å benytte Traume-OP hvis mulig.

Ved alle eksplorative inngrep ved skader skal fullt team (tre kirurger om mulig) være med fra begynnelsen av inngrepet – bruk bakvaktene! Teamleder kontakter traumekirurgisk bakvakt som bestemmer om det er behov for følgende bakvakter: thoraxkirurg, karkirurg, gastrokirurg, urolog, barnekirurg.