Bøyeseneskader

Bøyeseneskader er vanlige skader, men kan resultere i betydelig funksjonstap. Tallmateriale fra Norsk Pasienteskadeerstatning viser at seneskader er blant diagnosene med høyest medholdsprosent. Skadene bør behandles av håndkirurg. Skadene behandles som forsinket øyeblikkelig hjelp ila. de første 3 døgn. I helgene betyr dette i praksis første elektive dag. Konferer med håndkirurgisk bakvakt via ortopedisk primærvakt i langhelger om praktisk håndtering. Skadene oversees ofte tross enkel diagnostikk. Pasienter henvist senere enn 2 uker kan risikere mer omfattende kirurgi og har dårligere prognose med tanke på sluttresultat.

Anatomien er enkel å forstå, siden den er direkte relatert til dens funksjon.

Det går to bøyesener ut på hver finger, hhv. flexor digitorium profundus (FDP) som bøyer ytterleddet og flexor digitorium superficialis (FDS) som bøyer midtleddet. I tommelen finnes kun én bøyesene, flexor pollicis longus (FPL). FDS til lillefingeren er fraværende i 20% av pasientene. Bøyesenene er inndelt i 5 soner, hvor bøyesenene på fingernivå (sone 2) kan gi kirurgiske utfordringer. I tillegg er det to håndleddsbøyere, flexor carpi radialis (FCR) og flexor carpi ulnaris (FCU).

Bøyesenene til tommel og fingre løper i en trang fibrøs senekanal som er definert av flere ring- og krysspulleyer. Denne senekanalen beskytter og ernærer senene og holder senen inntil benet, og sikrer dermed senenes fleksjonskraft. Spesielt viktige er A2- og A4- pulleyen på fingrene som bør rekonstrueres ved skade.

Senene løper i en trang senekanal som er definert av flere ring- og krysspulleyer. Spesielt viktige er A2- og A4- pulleyen som bør rekonstrueres ved skade.

FDS innerveres fra n. medianus, mens FDP har innervasjon fra både n. medianus og n. ulnaris (FDP 2 og 3 fra n. medianus og FDP 4 og 5 fra n. ulnaris).

FDP som fester på ytterfalangen kan "rulle opp" hele fingeren ved fleksjon.

Mange henvises til kirurgi forsinket grunnet manglende diagnostikk. Diagnostikken er imidlertid enkel, så fremt at en tenker på muligheten av en bøyeseneskade.

Partielle skader er vanskeligere å vurdere, men er viktige å oppdage da de kan rupturere på et senere tidspunkt. Pasienten har ofte fulle bevegutslag, men smerter lokalisert til skadested ved forsøk på fleksjon.

Husk nøye nivåangivelse av kuttskaden, om skaden skjedde på flektert eller ekstendert finger (skade på flektert finger betyr kort distal senestump) og om den digitale kaskaden (tonus i fingrene) er beholdt.

Man noterer fingrenes tonus. Her bilde av en normal hånd i hvilestilling med normal “fingerkaskade” (fingrene bøyer mere mot lillefingersiden av hånden). Foto: © Hebe Désirée Kvernmo.

Diagnostisering av en FDP-ruptur er enkelt. Be pasienten om å knyte hånden. Hvis pasienten ikke kan flektere fingeren ledd for ledd er det en skade av FDP. Dernest tester man aktiv fleksjon av DIP-leddet (se figur under). Bortfall av FDP-funksjonen med intakt FDS-funksjon omtales ofte som "peketegnet".

Diagnostisering av FDS-ruptur er mere komplisert siden FDP fortsatt vil flektere fingeren. Funksjonen til FDP kan "nullifiseres" ved å holde ytterleddene strake. (se midterste bilde i figuren under). Dette skyldes at FDP til lang-, ring- og lillefinger har en felles muskelbuk. Strake ytterledd tillater derfor isloert testing av FDS. Dette gjelder ikke i pekefingeren, siden FDP2 oftest har en egen muskelbuk.

Bøyesenefunksjonen av fingre testes (se forøvrig Håndtering av håndskader)

Fra venstre til høyre: Testing av FDP; Testing av FDS; Testing av FPL. På bildet i midten ser man hvordan bøyefunksjonen til FDP kan "nullifiseres" ved å holde ytterleddet strakt.

Manglende tonus av fingrene tyder på at begge bøyesenene er skadet. Her komplisert av lett fleksjonsstilling grunnet artrose i ytterleddet. Foto: © Hebe Désirée Kvernmo.

Her tap av tonus av pekefingeren, tyder på at begge sener er skadet.

Kuttskader i håndleddet gir ofte både smerter og blødning og kan gjøre det vanskelig å undersøke FCR og FCU. Dog kan FCU testes ved å be pasienten abdusere lillefingeren mot motsatnd. FCU-senen vil da strammes opp siden FCU senen fester på os pisiforme hvor abduktor digiti minimi avgår fra.

Hvis alle 14 senere er kuttet i håndleddsnivå omtales denne skaden som "Spagetti wrist". Ofte er det ledsagende skade av a. radialis, a. ulnaris og skader av n. medianus og n. ulnaris.

Husk å kartlegge og journalføre om det er samtidig fraktur, og om sensibiliteten og sirkulasjonsstatus er intakt før pasienten tas til operasjonsstuen!

Operasjonen utføres nærmeste virkedag hvis sirkulasjonen er normal og skaden ikke er kontaminert, dog ikke senere enn 48 (72) timer etter skaden.

Operasjonen utføres akutt hvis fingeren er de-vaskularisert eller det er uttalt kontaminering, som f.eks. etter et menneskebitt, eller pasienten har en infeksjon eller det er manglende bløtdelsdekning.

For sent oppdagede bøyeseneskader kan man forsøke primær sutur frem til ca. 2 uker etter skaden. Etter dette tidspunktet er det bedre å gjøre sekundær rekonstruksjon grunnet muskel kontraktur som gjør at senen ikke når frem samt at pulleysystemet kollapser. Ved enhver forsinket operasjon bør man forberede pasienten på at dette kan bli nødvendig.

I påvente av operasjonen vaskes (utenom ved akutt kirurgi), sutureres og bandasjeres såret. Det gis antibiotika i form av dicloxacillin (Dicloxacillin 500 mg x 4 daglig til voksen pasient). Ved penicillinallergi gis klindamycin.

En forståelse av soneinndelingen av bøyeseneskader vil hjelpe i evalueringen av hvilke strukturer som kan være skadet.

Den distale senestumpen hentes lettest frem ved å flekter leddene distalt. Proksimalt kan man evt. benytt en liten arteriepinsett for å dra frem senen. Vær varsom slik at denne ikke også griper rundt vev i senekanalen for å unngå adheranseproblematikk postoperativt. Utvide heller tilgangen enn å benytte mange forsøk på å hente frem senen.

Typisk benyttes en Brunerincisjon volart på fingeren som en forlengelse av selve sårskaden.

Opptegnet Brunerincisjon for tilgang til bøyesenene. Foto: © Hebe Désirée Kvernmo.

Kuttskader med senestump < 1 cm: Det er ikke tilstrekkelig lengde for å gjøre en direkte sutur. Man må derimot gjøre en transossøs sutur. Enklest ved bruk av drill slik at man lager tilgang gjennom ytterfalangen vha. en K-pinne. Vi bruker Fiberwire 3-0 eller 4-0. Alternativt benyttes en Pull-out sutur gjennom neglen, men denne teknikken er forbundet med negledeformitet og av og til infeksjon.

Avrevet FDP-sene og seneplate fra ytterfalangen, slik at man ser rett inn på leddspalten. Foto: © Hebe Désirée Kvernmo.

Når det er mindre enn 1 cm distal senestump må senen re-incereres til benet ved hjelp av en trans-ossøs sutur som her. Til dette benytter vi Fiber-loop. Alternativt kan man benytte en Pullout-sutur.

Kuttskader med senestump > 1 cm (se figur i avsnittet over t.h): Vi har her nok lengde på senestumpen distalt for direkte sutur. Operasjonsteknikk; se under direkte sutur i sone 2.

Vanlig senesutur. Atraumatisk teknikk for å hente frem proksimale seneende. Tilstrekkelig tilgang, men kan begrenses. En lyseblå kanyle plassert gjennom sene og senekanal/omkringliggende holder etterflg. senen på plass.

Etter at senen er hentet frem kan man benytte en kanyle for å holde senen på plass. Foto: © Hebe Désirée Kvernmo.

FDP-avulsjon (Jersey finger):

FDP-avulsjonene i sone 1 inndeles opprinnelig etter Leddy og Packer (type I-III) etter hvor langt senen er retrahert og om det er ledsagende seneskade eller ikke. Klassifikasjonen er senere utvidet til å inkludere en type IV- og V-skade.

Behandling avhengig av type skade.

Volar avulsjonsfraktur, hentet frem, senen midlertidig fiksert vha. en kanyle og endelig fiksert vha en skrue. Foto: © Hebe Désirée Kvernmo.

Sees hyppigst i ringfingeren pga. svakest FDP-seneinnfestning her. Obs. Stabiliteten i fiksasjonen av et avulsert benfragment kan være med å bestemme den postoperative behandlingen.

Mindre avulsjonsfrakturer av seneinnfestningen til FDP i ytterfalangen behandles med trans-ossøs fiber-wire (tunneleres på tvers gjennom basis av ytterfalangen i AP-planet).

Bøyesenesutur i dag innbefatter minst en 4-strenget suturteknikk (eller annen teknikk med tilsvarende styrke) ved bruk av atraumatisk teknikk og med bruk av ikke-resorberbar sutur, slik at man unngår rupturer og kan starte forsiktig aktiv mobilisering.

Vår standardbehandling er 6-strenget loop-sutur (6-strenget Tsai-sutur; se bildet under) med Fiber-loop 4-0. Tsai-suturen sikrer at det ikke blir “bulking” av senen, slik at denne glir under pulley-apparatet.

Senen sutureres med 6-strenget loop-sutur med Tendon-loop 4-0 eller 3-0. Illustrasjon: ©Christine M. Kleinert Institute for Hand and Microsurgery, Louisville, USA.

Unntaksvis benyttes 4-strenget modifisert Kessler sutur med monofilament 4-0 som kjernesutur (ved mekaniske misforhold mellom nålens og senens størrelse) som kan være tilfellet ved operasjon av små barn.

Uansett type kjernesutur bruker man monofilament 5-0 eller 6-0 som rundsutur. Som fortløpende sutur gir denne 10% ekstra styrke, som kryssutur 120%.

Trangt under pulleyene?

Pulleyenes funksjon er å gi gode seneutslag og kraft, samt forhindrer buestrengfenomen. Det må derfor utvises forsiktighet med å klippe i pulleyene, kalt "venting", for å få de suturerte senen(e) til å bedre gli gjennom senekanalen. Hvis øvrige del av senekanalen er intakt kan man dog klippe litt i pulleyen. Ledsagende pulleyskade må skaden sutureres. Loop-suturen egner seg godt til dette.

Partiell bøyeseneskade

Ved mistanke om partiell seneskade må såret eksploreres. Ved skade som omfatter mer enn halvdelen av senediameteren behandles skaden som en totalskade. Ved mindre skader holder det med å sette adapterende suturer eller jevne til kantene.

For sone 3-5 appliseres samme sutur- og rehabiliteringsprinsipper som for sone 2.

Sone 5 kan imidlertid rehabiliteres med en vanlig radiusgips. Imidlertid, hvis n. medianus også er suturert, bør håndleddet holdes i lett flektert stilling i gipsen i 2 uker, for så å stå i nøytral stilling i ytterligere 2 uker.

Etter at kirurgen har utført senekirurgien, vurderes stabiliteten av suturen gjennom full ROM for å sikre tilfredsstillende glidning av senen i spesielt sone 2. Lukking av seneskjeden utføres kun hvis dette får senen til å gli bedre. Det er også viktig å vurdere om senepulleyen må ventes, dvs. klippes litt i, for at senen kan få fullt bevegutslag. Disse forhold er viktig for valg av etterbehandling, som f.eks. hvor tidlig gipsen kan seponeres.

Den dorsalt blokkerende gipsbandasjen som legges på ved avslutningen av operasjonen legge til rette for mobiliseringen som følger.

Gips for bøyeseneskade på fingre

Gipsen skal gå fra proksimalt på underamen til ut over ytterfalangene. Håndleddet skal være immobilisert i nøytral stilling og MCP-leddene i 30 grader flektert stilling, men PIP- og DIP-ledd holdes ekstenderte. Man lager gipsbandasjen med sirkulær softcast innerst, en dorsalt scotchcastskinne og en ytre softcast. Gipsen klippes opp volart helt ned til distale bøyefure i håndflaten, slik at fingrene kan beveges. Det avklipte lokket tapes på frem til pasienten kommer til håndterapeuten og får repetert instruksjonene om forsiktighetsregler, slik at pasienten ikke tar grep med fingrene. Foto: © Hebe Désirée Kvernmo.

For å unngå fleksjonskontrakturer i midt- og ytterledd holdes fingrene opp mot gipsen mellom trening og om natten. Dette gjør man vha. et volart lokk/ortose laget av håndterapeutene som festes vha. borrelås (se figuren under for bøyeseneskade på tommel).

Gips for bøyeseneskade på tommel

Bøyesenegips for tommel med volart lokk som settes på med borellås til bruk mellom treningsøktene og om natten. Foto: © Daniela Müller.

Det klippes opp et volart lokk slik at fingrene kan mobiliseres, men dette limes på med tape frem til pasienten kommer til håndterapeuten. Håndterapeuten tilpasser et tilsvarende til bruk mellom treningsøktene og om natten.

Gipsen fjernes 4-6 uker postoperativt avhengig av den per-operativt vurderte styrken på den 6-strengede suturen og om pasienten er compliant. Pasienten starter da å bruke den opererte hånden forsiktig i daglige gjøremål (se de neste avsnitt).

Før ergoterapeut kan begynne med etterbehandlingen er flg. informasjon fra operasjonen nødvendig (skal stå i operasjonsbeskrivelsen):

• Om senen(e):
  • Hvilke(n) struktur(er) er skadet?
  • I hvilken sone er skaden?
  • Hvilken suturteknikk ble benyttet?
  • Komplikasjoner under operasjonen/kan suturen være svakere enn en vanlig sutur?
• Om evt. ledsagende nerveskade(r):
  • Er det tensjon av nerven ved ekstensjon av leddene?
• Om evt. ledsagende pulleyskade(r)?
  • Er denne suturert?
  • Er det behov for A2/A4 pulley beskyttelse?

Det er ikke hensiktsmessig å begynne selve etterbehandlingsregime på operasjonsdagen. Pasienten tas derfor tilbake etter 1-2 (senest 4 ) dager for oppstart av trening med etterfølgende kontroller med 2-ukers intervaller. Behandlingen setter fokus på glideøvelser av senene for å unngå seneadheranser, men man etterser også gipslasken/termoplastskinnen som evt. tilpasses tillater full strekk i IP-leddene slik at pasienten ikke utvikler kontraktur i PIP-leddet. Når man får mistanke om begynnende kontraktur er det hensiktsmessig å se pasienten oftere enn 2- ukers intervaller.

• Kontroll i løpet av de første 4 dager -men ikke på operasjonsdagen - (hos håndterapeut):
  • Det volare lokket i gipsen fjernes.
  • Man tester om senefunksjonen er intakt (og dette dokumenteres i journalen!).
  • Lar fingrene seg strekke helt i IP-leddene? Hvis ikke, får pasient en ny gips eller – etter nøye vurdering av situasjon og pasient – kan man vurdere en termoplastskinne. Be sykepleier i poliklinikken eventuelt om å skifte på såret først.
  • Pasienten instrueres i seneglidningsøvelser som skal repeteres hver våken time med 10-20 repetisjoner. Før aktiv bevegelse mykes leddene passivt opp. Ved 4- og 6-strenget sutur tillates fri aktiv fleksjon det som hevelsen tillater uten bruk av kraft, for å så aktivt strekke ut mot gipstaket. Hvis fingrene ikke kommer helt inn ved aktiv fleksjon, skal pasienten passivt flektere resterende.
  • Fingrene holdes opp mot gips/ortosetaket med et volart lokk som settes på med borrelås mellom treningene og om natten. Lokket har til hensikt å holde fingrene i strak posisjon mellom treningene og om natten for å forebygge mot bøyekontrakturer i PIP-/DIP/IP-leddene, samt forhindre at fingrene blir brukt til noe annet enn seneglidningsøvelser.
  • Forsiktighetsregler for å unngå senerupturer gjentas.
  • Pasient får brosjyre med all viktige informasjoner med seg.

Termoplastskinne Termoplastskinne etter bøyeseneskade som kan benyttes med og uten lokk. Foto: © Daniela Müller.

Termoplastskinne etter bøyeseneskade som kan benyttes med og uten lokk. Foto: © Daniela Müller.

• 2 ukers kontroll (hos lege og håndterapeut):
  • Hos legen:
    • Man ber pasienten vise hvilke øvelser han/hun har utført. Dette gir en pekepinn på forståelsen for opptreningsregimet.
    • Legen tester om senefunksjonen er intakt. Dette dokumenters i journalen.
    • Såret vurderes.
    • Suturene fjernes.
  • Hos håndterapeut:
    • Det vurderes å skifte gipsen mot termoplastortose.
    • Øvelsene (helst uten bandasje) repeteres, samt at pasienten blir instruert i arrbehandling.
    • Hvis den opererte finger fortsatt er hoven, kan pasienten få kompresjonsstrømpe.

      Vær oppmerksom på at senesuturen er veldig vulnerabel mellom 2 og 4 uker etter operasjon - obs. rupturfare!

• 4 ukers kontroll (hos håndterapeut):

  • Testing av senen(e) er intakt(e).

  • Repeterer øvelser. Når disse gjennomføres tilfredsstillende kan man fokusere på at pasienten får PIP- og DIP-leddene helt strake ved flektert MCP-ledd. Dette for å forhindre fleksjonskontraktur.

  • På dette tidspunktet forventes det at pasienten kan flektere fingrene helt inn i håndflaten.

  • Kontroll av arrvevet – ved behov får pasient silikonprodukter/putty til bruk om natten.

  • Hvis pasienten har fått en pulley beskyttende skinne kan man seponere denne.

  • Ortosen seponeres hvis dette er angitt i foregående legenotat.
  • Hvis skaden var partiell (30-50%) kan ortosen nå seponeres og pasienten mobiliseres fritt.

• 6 ukers kontroll (hos lege og håndterapeut):
  • Hos legen:
    • Man ber pasienten vise hvilke øvelser han/hun har utført. Dette gir en pekepinn på forståelsen for opptreningsregimet.
    • Legen tester senefunksjon (FDP/FDS/FPL). Dette dokumenters i journalen.
    • Ortosen/gipsen seponeres hvis dette ikke er gjort tidligere.
    • Vurdere behovet for kontrakturbehandling.
  • Hos håndterapeut:
    • Kontroll av bevegelighet og arr. Iverksette relevante tiltak.
    • Nå er flg. viktig å instruere om:
      • Lett bruk av hånda som ikke krever mye kraft, f.eks. hygiene, spising og påkledning, tillates.
      • Bruk av statiske grep bør forts. unngås.
      • Hånden skal ikke brukes i aktiviteter hvor både håndledd og fingre kommer i full strekk.
      • Vurder pasientens aktivitetsmønster om det er aktuelt med en håndleddstøtte som en påminnelse for å være forsiktig og ikke bruke hånden med styrke.

• 8 ukers kontroll hos håndterapeut:
  • Testing av senefunksjon (FDP/FDS/FPL).
  • Ved fleksjonskontratur eller stramt arrvev vurderer man å lage enn nattortose for å skånsomt rette ut IP-leddene
  • Nå tillates større belastning som f.eks. bilkjøring og skrive på tastatur.
  • Er det problemer i rehabiliteringen som bør adresseres? Er pasienter der at vedkommende kan gå tilbake til arbeid?
  • Ergoterapeuten vurderer sammen med pasient videre kontrollforeløp. Ved behov blir pasient innkalt til kontroll 10 og 12 uker postoperativt, og evt. videre fremover.

Full belastning tillates etter 12 uker.

Husk! Vurder etterbehandlingsregime samt hyppigheten av kontroller alltid individuelt avhengig av compliance, skadeomfang, bevegelighet osv. Det kan være svært viktig å se pasienten ukentlig – til tross for lang reisevei.

Partielle skader på mindre enn halvdelen av senens diameter kan mobiliseres aktivt, men må ha dorsalt blokkerende ortose i 4-6 uker hvis skaden er > 30%.

Bøyesener vil være svekket i mange uker etter operasjonen. Nøye instruksjon i begrensninger i bruk av hånden underveis i rehabiliteringen vil bli gitt av både kirurg og håndterapeut. Tommelfingerregelen er at det tillates:

• Kontorarbeid etter 8 uker
• Tungt manuelt arbeide etter 12 uker
• Styrketrening tillates først etter 16 uker.

Nerveskade

Ved ledsagende nerveskader suturert uten tensjon kan fingrene mobiliseres og trenes som angitt over. Nerver suturert med interponert graft forventes å være suturert uten tensjon og kan mobiliseres som over. Ved mindre, men akseptabel tensjon må bandasje og opptrening justeres i henhold til instrukser gitt i operasjonsbeskrivelsen.

Pulleyrupturer

Ledsagende pulleyruptur til bøyeseneskaden repareres primært. Noen ganger er skaden isolert og pasienten kommer forsinket til behandling. Man kan da gjøre en rekonstruksjon etterfulgt av ringortosebehandling for avlastning av suturen.

MR bilder av pulleyruptur av både A2- og A4-pulley.

Graft fra ekstensorretinaklet. Foto: © Børge Olsen. Ved en pulleyrekonstruksjon kan man benytte en del av ekstensorseneretinaklet som legges rundt fingeren. Oftest rekonstruerer man kun A2-pulley, mens en evt. A4-pulley ruptur etterlates. Foto: © Børge Olsen.

Kontrakturer

Den vanligste komplikasjonen. I en studie av 100 bøyesenesuturer ved Ullevål sykehus fant vi at 1/3 endte opp med bøyesenekontrakturer.

Seneruptur

I litteraturen rapporteres opptil 5%, men vi ser sjelden rupturer etter innføring av 6-strenger suturteknikk.

Seneadheranser

Vi ser en del pasienter med noe reduserte bevegutslag etterfølgende sutur, men problemet med adheranser dominerer ved større og kombinerte skader. Hvis man planlegger tenolyse, skal pasienten ha gode passive bevegutslag. Ved tenolysen bør man være forberedt på at senen kan være adherent i et større område og/eller at senen kan være av dårlig kvalitet. Begge deler taler for en 2-seanses senerekonstruksjon.

Seneadheranser. Det typiske er at den aktive fleksjonen er dårligere enn den passive. Pasienten bør ha oppnådd en nær-normal passiv fleksjon før man utfører tenolysen. Foto: © Hebe Désirée Kvernmo.

Opptegnet Brunerincisjon for tilgang til bøyesenene. Foto: © Hebe Désirée Kvernmo.

Tenolyse Tenolyse hvor man finner en fastloddet, rupturert bøyesene. Foto: © Hebe Désirée Kvernmo.

Andre seanse av en to-seanses bøyesenerekonstruksjon Ved en senerekonstruksjon utfører man i første seanse en utløsning og fjerning av den skadde senen og legger inn en silikonstav i senekanalen slik at senekanalen blir helt glatt. Etter 3-4 måneder utføres andre seanse hvor man fjerner silikonstaven og feller inn et senegraft, typisk palmaris longussenen for de som har denne. Postoperativ oppfølging som ved en primær bøyesenesutur. Foto: © Hebe Désirée Kvernmo.

Vi stresser alltid overfor pasienten at den beste prognosen har man ved første senesuturforsøk. Prognosen er langt dårligere ved re-operasjon

12% av bøyeseneskadene er på barn (tall fra NPR).

Man må vurdere hvor compliant pasienten er når man beslutter rehabiliteringsregime. Dette gjelder spesielt barn. Snakk med foreldre. Barn > 6-8 år kan ofte følge et opplegg tilnærmet som hos voksne.

Yngre barn gipses ofte i 4 uker, men vurder samspillet med barn-foreldre. Deretter klippes enten gipsen opp volart eller det anlegges en ortose for ytterligere 2-4 uker, hvor fingrene understøttes med en volar ortose mellom øvelser gitt av ergoterapeut. Videre opptrening av håndfunksjonen etter vanlig bøyeseneregime hos ergoterapeut.