Akutt losjesyndrom

For alle praktiske formål omtales losjesyndrom i legg. Underarm håndteres som regel av plastikkirurgisk avdeling på Haukeland. Losjesyndrom i fot behandles vanligvis ikke kirurgisk på Haukeland, men «pie-crusting» kan vurderes. I sjeldne tilfeller kan man se losjesyndrom i lår der det er indikasjon for kirurgi.

Vi opererer vanligvis losjesyndrom som skyldes iskemi pga blødning og tilhørende økt trykk i losjen.  Altså som følge av traume. Fraktur er ofte ledsagende, men man kan utvikle losjesyndrom etter traume som ikke medfører fraktur. Det finnes også andre årsaker til losjesyndrom, dette omtales nedenfor.

Losjesyndrom som følge av vevshenfall og påfølgende økt trykk (rhabdomyolyse) skal som hovedregel ikke opereres. Ved rhabdomyolyse er muskelcellene allerede døde før trykkøkningen innsetter. Dette kan ha mange årsaker, bl.a. langvarig trykk på muskulatur etter bevissthetstap,  multiorgansvikt m. fl. Indikasjon for fasciotomi ved rhabdomyolyse (som ved crush syndrome) kan være å redde en distal hånd eller fot fra iskemisk skade og/eller nerveskade pga losjesyndrom mer proximalt. Rhabdomyolyse behandles av nefrolog pga. fare for nyresvikt.

TERMINOLOGI:

• Losjesyndrom:                                
  • Økt trykk i muskellosje av forskjellige årsaker. Synonym er compartmentsyndrom. Vi omtaler kun akutt losjesyndrom i dette kapittelet.
• Crush injury:                                    
  • Et upresist begrep. Brukes både om knusningsskade og for rhabdomyolyseliknende tilstander.
• Crush syndrome:                           
  • Med dette menes rhabdomyolyse som følge av langvarig trykk mot muskelgrupper. Ses typisk hos rusmisbrukere som har ligget lenge på hardt underlag, eller hos pasienter som har sittet lenge fastklemt (bilulykker, jordskjelv etc). Kan føre til losjesyndrom. Bør da helst ikke fasciotomeres siden det økte trykket kommer som følge av døde muskelceller og ikke vice versa.

Losjesyndrom er en klinisk diagnose, trykkmåling er et hjelpemiddel. Diagnosen er tidskritisk. Irreversible skader på muskulaturen starter etter 4 timer. Etter 12 timer med stående losjesyndrom er muskulaturen så skadet at fasciotomi ikke vil kunne reversere skadene. Klinisk undersøkelse, samt anamnese, kan bidra til å utelukke diagnosen, men det finnes ingen enkelt test eller scoringsverktøy som stiller diagnosen med tilfredsstillende sikkerhet.

• Anamnese:       
  • Foreligger det et adekvat traume? Tidspunkt for traume og tidspunkt for smertedebut. Her må man utelukke rhabdomyolyse som årsak til losjesyndrom.  Merk at vevshenfallet kan utløse feber. Vær obs på at ankelbrudd og proksimale tibiafrakturer også kan utløse losjesyndrom. Losjesyndrom kan starte gradvis og utvikle seg over (kort) tid.
• Smerter:            
  • Typiske smerter er smerter som er ute av proposjon i forhold til skaden og smerter som øker i intensitet. Bandasjer bør alltid løsnes, noen ganger er stramme bandasjer årsaken til smertene.
• Palpasjon:         
  • Dersom muskulaturen i leggen er helt myk, normal og uøm (gjerne sammenliknet med frisk side) foreligger det ikke compartmentsyndrom. Ellers kan man ikke bruke graden av spenthet ved palpasjon til å diagnostisere compartmentsyndrom. Musklatur med compartmentsyndrom vil være palpasjonsøm, men dette er ikke diagnostisk. Muskulaturen kan være myk i deler av leggen tidlig i forløpet.
• Aktiv bevegelse:
  • Fravær av aktiv bevegelse kan indikere at musklaturen er død, evt. nerveskade.  Med nyoppstått og pågående losjesyndrom vil aktiv bevegelse av tær og ankler som regel være fullt mulig, men ofte smertefull. Man skal ikke vente med fasciotomi til aktiv bevegelse har opphørt.
• Passiv bevegelse:
  • Dersom passiv bevegelse, av eksempelvis stortå, gir smerter i legg styrker dette mistanken om losjesyndrom. Dette er sannsynligvis den viktigste kliniske undersøkelsen.
• Sensibilitet:       
  • Redusert sensibilitet mellom 1ste og 2ndre metatars dorsal bør testes. Dette området innerveres av nervus peroneus profundus (som ligger i fremre losje).
• Hudstatus:          
  • Det er ikke uvanlig at blemmer utvikles raskt under pågående losjesyndrom. Fravær av blemmer utelukker ikke losjesyndrom.
• Annet:                
  • Pulsløshet, blekhet og parestesier er sene tegn og kan også ha andre årsaker. Diagnosen bør stilles før dette inntreffer.

Trykkmåling:     

Det skal være lav terskel for trykkmåling. Det finnes ikke faste trykkgrenser, men det mest presise er sannsynligvis å forholde seg til deltatrykket ( Δp). Diastolisk trykk minus målt losjetrykk er deltatrykk. Dersom dette er under 30mmHg foreligger det vanligvis indikasjon for fasciotomi. OBS: Brukes deltatrykk peroperativt må man forholde seg til preoperativt diastolisk trykk ettersom blodtrykket gjerne er kunstig lavt under anestesi. Alle fire losjer skal i utgangspunktet trykkmåles, som minimum skal alltid fremre losje måles.  Δp over 30mmHg utelukker ikke behovet for fasciotomi. Kontinuerlig trykkmåling brukes på pasienter som ikke er i stand til å melde fra om smerte i leggen og som ikke kan undersøkes på vanlig måte (pasienter med redusert bevissthet eller med lammelser/bedøvelse i bena). Noen bruker fremdeles losjetrykk på 40mmHg som referanse for fasciotomi i stedet for Δp. OBS: enkelte losjer kan ha normalt trykk, men det er forhøyet i andre losjer. Man forholder seg til det høyeste trykket man måler (altså den laveste deltaverdien man får). Det er omdiskutert hvor på leggen man skal måle trykk. Måling foretas minimum 5cm fra en evt frakturspalte. Losjetrykket er som regel er forhøyet rett rundt bruddet og reflekterer ikke trykket i losjene for øvrig. Trykket måles 10-15 cm distalt for kneleddet så fremt man ikke måler i bruddområdet. OBS: Våre trykkmålere er følsomme for bevegelse når trykket måles.

Instruksjon til Mediplast sine trykkmålere, som er trykkmåleren i bruk per 19.05.20.

Billeddiagnostikk:

Det er ikke nødvendig med billeddiagnostikk for compartmentsyndrom, og det må ikke forsinke behandlingen. Røntgen for evt. underliggende fraktur kan være aktuelt.

Lab:                      

CK og myoglobin vil være forhøyet. Verdiene har ingen diagnostisk verdi mtp fasciotomi for compartmentsyndrom. Myoglobin stiger og faller raskere enn CK. Myoglobinemi kan også gi positiv u-stix på blod. Pasienter med CK over 5000 skal ha isotont saltvann. Nefrolog bør kontaktes mtp forsert alkalisk diurese hos pasienter med CK over 30000. Timediurese bør måles siden det påvirker type nefrologisk intervensjon.

Forberedelse   

Meld fra til anestesilege tlf 970604 (972547 på natt) så fort du har bestemt deg for å operere. Registrer så i orbit på vanlig måte. Pasientene skal opereres selv om de ikke er fastende. Vi opererer compartmentsyndrom akutt, også om natten. Irreversible iskemiske skader starter etter 4 timer. Fasciotomi gjøres før eventuell reparasjon av karskader hvis dette foreligger.

Informer pasienten om planlagt inngrep og hvorfor vi opererer. Pasientene bør forberedes på minst 5 dager sengeleie etter operasjonen med daglige sårskift på sengepost. De fleste får i større eller mindre grad plager fra operasjonssårene.

Hvis pasienten har brudd i samme område som ikke er stabilisert bør dette stabiliseres før fasciotomi . Margnagling er gullstandard, alternativt ex-fix. Plating bør unngås på skaftfrakturer siden man ofte ikke får tilstrekkelig bløtdelsdekning og det foreligger et åpent sår (fasciotomien). Distale og proximale frakturer er riktignok gjerne avhengige av plateosteosyntese. Avhengig av frakturtype kan dette gjøres i samme seanse, eller på et senere tidspunkt med eksternfiksasjon som midlertidig behandling. For kompliserte leddnære frakturer som skal ha plateosteosyntese i ettertid kan det være hensiktsmessig å forhøre seg med traumatologen som skal gjøre endelig osteosyntese mtp hvor incisjonene plasseres så fremt dette ikke forsinker inngrepet.                           

Teknikk               

Vi bruker to-incisjonsteknikk, langsgående incisjoner som avlaster muskulaturen i hele dens lengde.  Alle losjene trykkavlastes når man fasciotomerer, selv om det kun er målt forhøyet trykk i en losje. Preoperativ antibiotika. Bruk mayo saks til å spalte losjene. 

Incisjon 1 - lateralt:

Midt mellom tibia og fibula. Alltid foran fibula. Her spaltes fremre og laterale losje. Begynn ca 3cm distalt for tuberositas tibia og stopp på nivå med laterale malleol. Hudincisjonene skal være tilstrekkelig lange slik at huden ikke gir tensjon mot losjene. Lokaliser septa mellom fremre og laterale losje med en horisontal incisjon. Et annet landemerke er blodkarene som perforerer rett posteriort fra septa, ut fra laterale losje. Fasciotomien gjøres minst 1 cm fra septa for å unngå å skade grener fra nervus peroneus profundus i fremre losje. Se opp for nervus peroneus superficialis fra laterale losje, den ligger 10-12 cm proximalt for spissen av laterale malleol. Løs ut fremre losje med saks fra patellahøyde til ankelnivå. Identifiser tibialis anterior ved plantarfleksjon i ankelleddet. Løs så ut laterale losje. Stopp 5cm distalt for caput fibula i proximale ende (pga nervus peroneus communis) og distalt skal man styre mot laterale malleol for å unngå å skade nervus peroneus superficialis. OBS: En av de vanligste feilene i fasciotomi av leggen er å legge hudincisjonen for langt baktil. Da kan man ende opp med å spalte den overfladiske bakre losjen og laterale losje, i stedet for laterale og fremre losje.

Incisjon 2 - medialt:

Longitudinell incisjon ca 3cm medialt for tibias mediale kant. Her spaltes overfladiske bakre og dype bakre losje. Tilsvarende lengde som incisjon nr 1. Deretter subcutan disseksjon. Beskytt vena saphena og nervus saphenus (samt cutaneusnervene hvis mulig), fortrinnsvis ved å holde de anteriort. Perforanter fra venen ligeres. Overfladiske bakre losje spaltes først. ca 2 cm posteriort for hudincisjonen. Overfladiske bakre losje inneholder soleus og gastrocnemius. Husk at gastrocnemius går langt proximalt, kontroller at det er tilstrekkelig dekompresjon proximalt. Den dype bakre losjen fester inn mot mediale kant av tibia og åpnes i hele sin lengde. Man kan ikke trykkavlaste denne losjen uten å løsne det mediale utspringet til soleus fra tibia. Man bekrefter at riktig losje er spaltet ved å finne nerve- karstrengen (tibialis posterior). I tillegg kan man se flexor hallucis longus (identifiseres ved å bøye i stortåen). OBS: en vanlig feil er å feiltolke mellomrommet mellom soleus og gastrocnemius som skillet mellom den dype og overfladiske losjen.

Viabilitet i musklatur testes ved å klemme muskelfibre med en diatermipinsett, ikke med diatermi. Nekrotisk muskulatur fjernes før lukking.

Lukking:

Agraffer og vesselloops. Lukkes i skolissemønster. Det er lov å lukke deler av huden med suturer eller agraffer hvis det gjøres uten tensjon. Dekk med fuktige luftige kompresser, fuktsperre og franskbind. Benet legges lett elevert. Vi bruker ikke VAC rutinemessig, men dette kan være et alternativ. Pasienten kan få epidural postoperativt forutsatt at man ikke har behov for å overvåke motsatt legg.

Postoperativt: 

Daglige sårskift og daglig stramming av vesselloops. Man bør ha 2-3 peanger tilgjengelig for stramming. Dersom synlig muskelnekrose under sårstell bør sannsynligvis pasienten revideres på sentraloperasjonen med debridement.

Planlegg endelig lukking av såret på sentraloperasjonen senest 5te postoperative dag. Uten tilstrekkelig stramming av vesselloops på sengepost må det legges delhud som er et dårligere alternativ enn sekundærlukking av pasientens egen hud.  Frem til fasciotomien er lukket har pasientene sengeleie med WC lov. Man trenger ikke antibiotika postoperativt (men det kan være nødvendig av andre årsaker, f eks åpent brudd). Fragmin etter vanlige retningslinjer.

Annen behandling:

Sørg for at pasienten har god væskebalanse, men ikke er overhydrert. God perfusjon av nyrene er fordelaktig.

Benet strakt og lett elevert. Løsne evt trang gips eller elastiske bandasjer.

Smertestillende. Vurder blokade hvis diagnosen allerede er stilt.

Når skal man ikke operere?

Operasjon er gullstandard for compartment syndrom. I helt spesielle tilfeller kan det riktignok være korrekt å avstå fra kirurgi. Forhold som gjør at det kan være korrekt å avstå fra kirurgi:

- Svært stor infeksjonsrisiko hos en pasient som ikke vil tåle infeksjon

- Tvil om det er viabel musklatur igjen.

Fasciotomi på død muskaltur vil fort lede til et infeksjons- og bløtdelsproblem, her bør fasciotomi unngås. Unntak kan være behov for å redde sirkulasjonen eller nerveforsyningen til foten/hånden. Hvis man skal avstå fra fasciotomi når det ellers er indisert bør det i så fall drøftes med erfaren traumatolog på avdelingen.  Vi har ved ett enkelt tilfelle reversert pågående compartmentsyndrom med mannitol infusjon uten fasciotomi. Denne behandlingen anses som eksperimentell og er basert på anekdotiske kasustikker.

Usikker diagnose?        

Observer pasienten, gjerne med gjentatte trykkmålinger. La pasienten ligge med lett elevert strakt ben. Det er bedre å fasciotomere for tidlig enn for sent. Se «annen behandling».

Profylaktisk fasciotomi?            

I enkelte tilfeller med høyenergiskade og stor knusning kan det være indikasjon for profylaktisk fasciotomi. Beslutning baseres på erfaren klinikers skjønn.

Åpning fra brudd tilstrekkelig fasciotomi?        

Noen tror feilaktig at større åpninger fra brudd eller skuddskader er tilstrekkelig trykkavlastning. Det er det ikke. Åpne frakturer har høyere risiko for losjesyndrom enn lukkede frakturer ettersom dette oftere er høyenergiskader. Fasciotomi gjøres på vanlig måte, evt profylaktisk samtidig som osteosyntesen. Tilpass incisjonene etter hudskaden.

Ledsagende karskade?

Ved skade av blodkar der revaskularisering er nøvendig må karkirurg konsulteres. Fasciotomi gjøres før revaskularisering.