Psykiske utfordringer

Arbeidsgruppens anbefaling:

• Pasienter med epilepsi og som i tillegg har angst og/eller depresjon bør tilbys en grundig tverrfaglig utredning i spesialisthelsetjenesten
• Vi foreslår at behandlingen individualiseres
• Kognitiv atferdsterapi, psykofarmaka eller skifte av antiepileptisk legemiddel kan være aktuelle behandlingsformer
• Ved behandlingstrengende depresjon kan SSRI- eller SNRI-preparater trygt brukes uten at disse påvirker anfallsterskelen
• Som antipsykotikum foreslår vi risperidon

Anbefaling: Våre forslag. Klinisk erfaring

Dokumentasjon: Lav kvalitet

Sammenlignet med en generell populasjon er det en overhyppighet av psykiatrisk sykdom og psykososiale vansker hos personer med epilepsi. Slike psykiske plager utgjør en vesentlig tilleggsbelastning og bidrar ikke bare til redusert livskvalitet, men også til at mange med epilepsi blir stående utenfor arbeidslivet1. Trolig skyldes dette en kompleks blanding av nevrobiologiske og psykososiale forhold2. Affektive lidelser i form av angst og depresjon ses hyppigst. Prevalensen av slike er funnet å være 20-30 %345.

Hos pasienter med dårlig kontrollert epilepsi og depresjon påvirkes livskvaliteten mer av de depressive symptomene enn av anfallsfrekvensen. I tillegg opplever pasienter med depresjon sine anfall som kraftigere og mer plagsomme enn epilepsipasienter uten depresjon. Dessuten er denne pasientgruppen mer utsatt for medikamentbivirkninger6.

Å diagnostisere depresjon, som er den hyppigste komorbiditeten, kan være vanskelig. Både pasient og lege kan oppfatte symptomene som en reaksjon på et liv med uforutsigbare og stigmatiserende anfall, ev. som bivirkninger av behandlingen. Det er derfor en betydelig underrapportering og underbehandling av depresjoner i denne pasientgruppen.

Et målrettet psykiatrisk intervju vil kunne gi diagnosen. Imidlertid kan symptomene på affektiv lidelse i epilepsipopulasjonen være noe atypiske sammenlignet med det man ser i den generelle befolkning6, og spørreskjemaer av typen Neurological disorders depression inventory for epilepsy (NDDI-E), Becks depression inventory (BDI), Hospital anxiety and depression scale (HADS) eller Montgomery and Aasberg depression rating scale (MADRS) kan være nyttig37.

Ved psykiatriske symptomer hos en pasient med epilepsi bør man først vurdere om disse kan skyldes Bivirkninger av et antiepileptikum. Særlig utsatte for slike bivirkninger er pasienter som bruker levetiracetam, topiramat eller vigabatrin8. Bytte av legemiddel kan da bedre symptomene, og særlig kan bytte til et antiepileptikum med positive psykotrope effekter (som lamotrigin eller valproat) være et godt valg.

Ved behandlingstrengende depresjon hos personer med epilepsi er antidepressiva av typen SSRI (selektive serotoninreopptakshemmere) og SNRI (serotonin-noradrenalinreopptakshemmere) førstevalget. Selv om dokumentasjonen er svak, antas effekten å være like god som hos mennesker uten epilepsi, og de tolereres vanligvis godt uten å senke anfallsterskelen9.

For noen kan kognitiv atferdsterapi (CBT) eller aksept- og forpliktelsesterapi (ACT) være gode alternativ til medikamentell behandling1011.

Ved epilepsi-relaterte psykoser bør man spesielt unngå klozapin som kan senke anfallsterskelen. Risperidon derimot, kan trygt brukes12. Ved alvorlig psykiatrisk lidelse bør pasienten henvises til lokalt psykiatrisk hjelpeapparat.

Både antidepressiva og antipsykotika metaboliseres i stort grad i leveren via P-450 systemet. Dette kan gi opphav til Farmakokinetiske interaksjoner med antiepileptika, og dette må man ta hensyn til13.

I en mye omdiskutert meta-analyse fant man økt risiko for suicid ved bruk av antiepileptiske legemidler14. Det er i dag enighet om at det er flere årsaker til økt suicidalrisiko i denne pasientgruppen15; først og fremst epilepsien per se, men også komorbid depresjon. Antiepileptika kan også spille en rolle, og etter oppstart av et nytt antiepileptikum bør pasientene få en tett oppfølging.

Mange pasienter med kronisk epilepsi har samtidige kognitive vansker, bl.a. med svikt i oppmerksomhet, hukommelse og eksekutive funksjoner16. Disse vanskene kan komplisere den psykoterapeutiske behandlingen. For eksempel kan det være vanskelig for en person med organiseringsvansker å gjennomføre tanke-eksperimenter i hverdagen, eller for en person med hukommelsesvansker å huske å gjennomføre ”hjemmelekser” eller huske hva som ble tatt opp i forrige terapitime. Dette kan man omgå ved for eksempel å lage strukturerte planer og ev. varsling via telefon, og at forventningene til progresjon over tid bør justeres ved at det planlegges flere terapitimer.

Håndtering av kognitive vansker bør i mange tilfeller tas med som et selvstendig mål i terapien, da kognitive vansker i hverdagen kan være et alvorlig hinder for mestring.