blod_395.pdf

Sigdcelleanemi, eventuelt andre ikke-maligne hematologiske sykdommer. Kondisjonering før allogen stamcelletransplantasjon med forlikelig søskendonor (MSD).

Kuren er fra en studie om HSCT ved sigdcelleanemi.

• Det skal være gjort utskiftningstransfusjon på forhånd, mellom dag -28 og dag -12
• Pasienten må ha innlagt flerlumen tunnelert sentralt venekateter før kondisjoneringen starter
• Kreatinin clearance må være ≥ 70 mL/min for full dose fludarabin. Ved kreatinin clearance 50-69 mL/min reduseres fludarabindosen med 15 %.
• Dag -9: Blodprøver i henhold til «Blodprøver ved allogen stamcelletransplantasjon: Mandagsprøver»

Moderat emetogenisitet. Anbefalt kvalmebehandling er beskrevet under støttemedikasjon. Ved gjennombruddskvalme kan Olanzapin po 5-10 mg vurderes. Ved tidligere cytostatikaindusert kvalme eller andre risikofaktorer, vurder å øke det forebyggende kvalmeregimet. Unngå bruk av aprepitant/fosaprepitant/netupitant pga. mulig interaksjon med tiotepa.

Kjemoterapiindusert kvalme og oppkast - medikamentell behandling

• Ursodeoksykolsyre 6 mg/kg x 2 po dag -9 til dag +90. Kan doseres «ujevnt» på døgnet.
• Palonosetron 0,5 mg (500 µg) po dag -8 og -5. Suppleres med andre antiemetika ved behov. Unngå bruk av aprepitant/fosaprepitant/netupitant pga. interaksjon med tiotepa.
• Furosemid 20-40 mg i.v. ved vektøkning > 2 kg. Definer vektgrense i kurve
• Ulcusprofylakse: Famotidin 40 mg x 2 po dag -3 til dag -1
• Premedikasjon før ATG:
  • 6 timer før oppstart (kl. 06, dag -3): Metylprednisolon 250 mg iv. Gjentas ev. dag -2 og ev. dag -1 ved kraftig reaksjon på første og ev. 2. dose (symptomgivende hypotensjon og/eller bronkospasme)
  • 1 time før oppstart (kl. 11, dag -3 til -1): Metylprednisolon 250 mg iv, cetrizin 10 mg po. og paracetamol 1000 mg (1 g) po. Gjentas før hver dose
• Paracetamol 1 g x 3 po (inkl. premedikasjon) ifm ATG. Første dose er premed (kl 11), gis deretter hver 5.-6. time
• Takrolimus 0,03 mg/kg fra og med dag -3. Gis som iv infusjon 0ver 20 timer/døgn, se nedenfor
• Mykofenolatmofetil (MMF) 300 mg/m² x 4 po fra og med dag -1
• Virusprofylakse:
  • Valaciklovir 500 mg x 2 po dag -1 til minst 12 måneder etter SCT hos VZV-positive, til dag +28 hos VZV-negative/HSV-positive
  • CMV-profylakse: Se sluttklarering

• Sopprofylakse:
  • Dersom ikke annet er beskrevet i sluttklareringen: Flukonazol 200 mg x 1 po dag 0 til dag +75
• Premedikasjon før stamcelletransplantasjon, dag 0, se eget punkt under
• Trimetoprim-sulfa: Startes som PCP/PJP-profylakse når nøytrofile ≥ 1,0 x 10⁹/L og fortsettes så lenge pasienten får ciklosporin (eller tilsvarende immunsuppressiv behandling). Dose: 1 tabl. x 1 daglig. Alternativ profylakse bør gis ved f.eks kontraindikasjon for trimetoprim-sulfa eller dårlig graftfunksjon.
  
  
• Ev. tillegg av allopurinol etter individuell vurdering. I så fall:
  • Allopurinol 300 mg po. daglig fra innkomstdagen tom dag -2

• Følger retningslinjer for MAC inkludert isolering og kostrestriksjoner
• Det skal gå minst 4 timer fra fludarabin avsluttes til treosulfan startes
• Alle blodprodukter skal være bestrålte fra 1 måned før SCT til minst 1 år etter transplantasjonen. Lenger ved kronisk GvHD og minst så lenge pasienten står på immunsuppressiv behandling
• Tiotepa skal infunderes gjennom et 0,2 µm filter

• ATG må infunderes gjennom et 0,2 µm filter i SVK.
• Ved trombocytter < 20 x 10⁹/L:
  Gi trombocyttkonsentrat før ATG
• ATG kan ikke infunderes sammen med blodprodukter
• Premedikasjon før ATG – se støttemedikasjon over
• Anafylaksiberedskap ved ATG: Skal være tilgjengelig på medisinrom, sjekkes før oppstart
• Infusjonshastighet av ATG Grafalon: Infusjonen dag -3 må startes langsomt (halv infusjonshastighet første 30 min.) Nøye observasjon. Hvis ingen reaksjon kan infusjonshastigheten økes slik at total infusjonstid blir 8 timer. Dag -2 og -1 anbefales infusjonshastigheten å være 8 timer, men ikke mindre enn 4 timer (prosedyre-id 5472).
  
  • Det er ikke behov for å gi testdose ved ATG Grafalon
• Obs. risiko for væskeretensjon ved ATG.

Gis som profylakse mot GvHD og rejeksjon. Må monitoreres nøye.

Takrolimus:

• Takrolimus gis som kontinuerlig iv infousjon over 20 timer/døgn med start dag -3. Gis til dag +180 etter HSCT, deretter nedtrapping
• Startdose: 0,03 mg/kg/døgn
• Ønsket serumnivå: 5-8 ng/mL. Det er ønskelig at dette nivået skal nås ca. dag 0
  
  
• Takrolimus må infunderes gejnnom PVC-DEHP-fritt materiale (kombinasjon av takrolimus og PVC-DEHP-holdig materiale kan gi alvorlig hodepine og smerte)
• Takrolimus skal blandes i en 20 mL sprøyte med maksimal konsentrasjon < 0,1 mg/mL. Sprøyten kobles til pasienten så nær som mulig. Det må benyttes det minste lumenet i SVK, og det må benyttes fettfilter (1,2 µm). Dette er spesielt viktig hos pasienter som får fettholdig TPN.
• Takrolimus flushes med 10 mL NaCl. Infusjonshastighet 1,5 mL/time
• Prøve til konsentrasjonsbestemmelse tas 24 timer etter infusjonsstart, dvs. umiddelbart før neste dose
• Overgang til peroral dosering etter at tilstrebet konsentrasjon er oppnådd, og når pasienten er i stand til å tolerere det.
• NB! Ved slimhinneskade/tarminflammasjon/diaré øker biotilgjengeligheten av peroralt administrert takrolimus, så plasmakonsentrasjonen må følges nøye etter overgang til po-dosering

Mykofenolatmofetil (MMF)

• 300 mg/m² x 4 med start dag -1. Gis til dag +180, deretter nedtrapping

Forutsetninger for og gjennomføring av nedtrapping av immunsuppresjonen:

• Stabil total kimerisme > 90 % gjennom hele post-Tx-perioden
• Ingen kliniske tegn til GvHD
• Unntak: Dersom pasienten har stigende virustiter før dag +180, bør man forsøke forsiktig reduksjon av immunsuppresjonen med ukentlig kimerismeundersøkelse
• Hvis begge forutsetningene ovenfor er oppfylt, kan man starte nedtrapping av immunsuppresjonen.
• MMF trappes ned først: reduser dosen med 10 % pr. uke i 2 uker under ukentlig kontroll av kimerismestatus.
• Ved stabil total kimerisme > 90 % og ingen tegn til GvHD kan nedtrappingen økes til 20 % pr. uke under fortsatt ukentlig kontroll av kimerismestatus.
• Deretter kan nedtrapping av takrolimus starte etter samme retningslinjer

Daglig vekt x 2. Ved vektøkning > 2 kg: furosemid 20-40 mg iv. Definer vektgrense i kurve.

• Dag -8: Start 1 time før tiotepa og gi NaCl 9 mg/mL. 2000 mL på 16 timer (125 mL/time).
• Dag -7 til -3: Væskeinntak over 2000 mL/døgn, gi ev. ekstra Ringer/ NaCl
• Dag -3 til -1: NaCl 9 mg/ml, 1000 mL gis over 8 timer i forbindelse med ATG (oppstart kl. 12)

• Ferske celler:
  • Ved ABO-forlik: ingen tiltak nødvendig
  • Ved ABO-uforlik:
    • 30 min før infusjon: NaCl 9 mg/mL 500 mL iv gitt over 30 min
    • Rett før infusjon: Furosemid 20 mg iv
  • Dersom ATG er gitt som GvHD-profylakse (uavhengig av forlikelighet):
    
    • 1 time før stamcelletransplantasjon: cetirizin 10 mg po. og paracetamol 1 g po.
• Kryopreserverte celler (uavhengig av ABO-forlikelighet):
  
  • 30 min før infusjon: Hydrokortison 100 mg i.v. og NaCl 9 mg/mL 500 mL i.v. gitt over 30 min
  • Rett før infusjon: Furosemid 20 mg i.v.
  • Dersom ATG er gitt som GvHD-profylakse:
    • 1 time før stamcelletransplantasjon: cetirizin 10 mg po. og paracetamol 1 g po.
• Ved behov for å fordele transplantasjonen over flere dager eller ulike tidspunkt samme dag; se prosedyre dok.id:
  • eHåndbok - Allogen transplantasjon med hematopoietiske stamceller (ferske) (ous-hf.no)
    eller
  • eHåndbok - Allogen transplantasjon med kryopreserverte stamceller (ous-hf.no)

Individuell

For fludarabin etter kreatinin clearance, se ovenfor

Fludarabin og tiotepa er ikke vevsirriterende. Treosulfan er vevstoksisk.

Cytostatika og andre kreftlegemidler - tiltak ved ekstravasasjon

Fludarabin: Skilles hovedsakelig ut i urin

Tiotepa og treosulfan: Skilles ut i urin og avføring

Δ Cytostatika og andre kreftlegemidler - utskillelse og håndtering av urin og avføring

Anafylaktiske reaksjoner av ATG, se ovenfor. Infusjonsrelaterte reaksjoner (IRR) ved medikamentell kreftbehandling

Kondisjoneringen er svært benmarghemmende og immunhemmende.

Slimhinneskade. Appetittløshet og diaré.

Obs. steroidindusert diabetes mellitus!

Antihuman thymocytt-kaninimmunglobulin (ATG kanin - Grafalon)

Fludarabin  

Tiotepa

Treosulfan